围术期静脉空气栓塞的研究进展.doc

围术期静脉空气栓塞的研究进展知识更新围术期静脉空气栓塞的研究进展徐振东梁伟民复旦大学附属华山医院麻醉科静脉空气栓塞(venousairembolism,VAE)是临床上一类危险的围术期并发症,其发生隐匿,发作却很凶险。人们对VAE的认识由来已久,但是近年来仍时有报道,其几乎可以发生在各种手术和麻醉操作当中,令人防不胜防。国内对此做的研究和报道比较少,在中国生物医学文摘数据库(CBM)上以“空气栓塞”或“气体栓塞”做关键词查询,仅查到6篇相关的报道。因此有必要对VAE相关的病理生理及预防处理等作一介绍,以提高临床对其的认识和警惕。病因学VAE主要是指空气进入静脉系统,随后通过中心静脉进入到右心房、右心室、肺动脉。其发生首先需要满足两个基本条件:一是有空气进入血液的通道;二是需要有一定的压力差,即静脉压力相对低于大气压,或有直接或间接的外界压力推动空气进入血液中。VAE常发生在一些手术当中,最为人们熟知的就是坐位神经外科手术。主要是由于坐位时,手术切口高于右心房,静脉内压力相对右心处于负压,且颅骨和硬膜上的静脉窦属于不可塌陷的静脉(noncollapsingveins),一旦切破,空气即可以从破口不断被吸入到静脉引起栓塞。国外报道坐位行后颅窝手术时VAE的成人发生率为7,50,不等,儿童发生率为26,69%。报道差异较大的原因可能与判断或监测VAE的手段不同有关,也可能与研究方法有关,有的是前瞻性的,有的则是回顾性研究。而坐位颈椎手术VAE的发生率略低,约10%左右。在一些使用医用气体的手术当中,气体栓塞屡见不鲜。如腔镜手术中出现的气体栓塞则是由于静脉出现破孔,在充气腹时,气体在压力作用下直接进入循环。而在05年的AnesthAnalg和07年的CanJAnesth上分别报道了一例成人和一例小儿,在采用气液交换技术(air-fluidexchange)行眼科手术当中,发生了严重的VAE。双氧水(HO)冲洗伤口引起的气体栓塞也是屡有报道。Hussain-Khan等报221道了一例用HO冲洗患儿的胫骨囊肿,导致肺气体栓塞。类似的报道也发生在22颈椎、腰椎手术时用HO冲洗伤口的过程当中。在未开放和半开放的伤口(如22窦道等)用HO冲洗最易发生气体栓塞,主要是因为HO释放的氧气不能充2222分和外界相通,局部形成一定压力,迫使氧气进入血液,造成栓塞。麻醉的一些操作如深静脉穿刺、漂浮导管放置等,也容易出现VAE。Vesely调查了11,583例行中心静脉置管的患者,发现有15例发生了VAE。就连拔除深静脉导管亦有发生VAE的报道。Deceuninck等报道了一例患者在拔除左颈内静脉导管后,出现持续咳嗽、呼吸减弱和低氧血症,心超提示右心出现大量气栓。因此很多手术或操作都有可能发生VAE,但其机制不外乎就是通道和压力差。引起VAE的常见原因见表1。表1容易发生VAE的临床操作气栓的可能原因气体栓塞的可能机制所有的医疗操作气体意外通过外周静脉进入所有的手术操作应用双氧水,导致静脉或动脉的氧气栓塞麻醉操作气体通过未连接好的静脉导管或人为的意外推注空气心脏手术体外循环中进气,或复跳前气体未排尽心导管操作造影等操作时空气通过心导管进入腔镜手术体腔内充气时气体意外进入动脉或静脉神经外科手术坐位手术开颅,通过硬脑膜和颅骨静脉窦进入矫形外科全髋置换、俯卧位或坐位下行脊柱手术妇产科子