门诊病历与留观病历质控报告.doc

.....:..急诊科2018年8月质控报告-1第一部分门诊留观病历书写内容质控情况一、进行门诊留观病历书写情况质控(一)随即抽取2018-7月份门诊留观病历8份,与2018-06月份门诊留观病历8份,进行对比质控:病历数量(份)主诉病例特点体格检查辅助检查初步诊断处理意见后续病程及转归8月02501047月02203o1两月留观病历书写情况质控对比柱状图(二)、主要问题:1、体格检查部分,存在意识障碍分级描述不规范。2、后续病程缺如或者未体现三级医师查房制度。3、病历内容自相矛盾问题较前减少,仍存在。(三)问题原因分析:1、对病历书写细节关注不足,基础知识储备不足3、部分医师对留观病历书写完整性重视度不够,未能及时完善后续病程。(四)整改措施:1、积极组织急诊科常见病及多发病学习,鼓励自学。从8-21日起利用下夜班时间,开展每日疑难病历讨论,提高专业素养。2、将病历书写质量与个人绩效挂钩,制定有力可行的奖惩机制。第二部分上月整改效果评价随机抽取2018-7月份与2018-8月份门诊留观病历各8份,进行对比质控,经整改后,处理意见仍较完整,初步诊断较前规范,后续病程缺如及体格检查内容缺陷及自相矛盾仍有出现,较前增多。第三部分本月整改重点后续病程内容缺如及体格检查内容缺陷。原因分析:部分医师对留观病历书写完整性重视度不够,未能及时完善后续病程。医师对书写病历细节重要性认识不到位。医师基础知识储备不足,导致体格检查内容缺陷不规范。奖惩制度不完善,落实力度不够,使其缺乏积极性。整改措施:1、积极组织急诊科常见病及多发病学习,鼓励自学。从8-21日起利用下夜班时间,开展每日疑难病历讨论,提高专业素养。2、由科主任带头联合各组医疗护理组长,进行日检查,并建立检查表,作为绩效分