门诊病历处方书写规范.ppt

CompanyLOGO门诊病历、pany pany Logo? 、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、住址、工作单位、药物过敏史、身份证号及门诊病历编号等栏目并认真填写完整;每次就诊均应填写就诊日期(年、月、日)和就诊科别。急危重患者应注明就诊时间(年、月、日、时、分),pany 、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名及与患者的关系,必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。?,pany 、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。?对收入急诊观察室的患者,应书写观察病历。抢救无效死亡的病例,要记录抢救经过,参加抢救人员姓名、职称或职务,死亡日期及时间,pany 、诊断、医师签名写于右下方。如需上级医师审核签名,则签在署名医师左侧并划斜线相隔,如×××/×××。医师应签全名,pany ,应注明疫情报告情况。?。?、复诊病历,pany Logo]?⑴主诉:主要症状及持续时间。?⑵病史:现病史要重点突出(包括本次患病的起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效),中医师要突出中医十问。?⑶体检:一般情况,重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。中医师要突出望闻切诊。?⑷实验室检查、pany Logo?⑸初步诊断:如暂不能明确,可在病名后用“?”,尽可能注明复诊医师应注意的事项。(中医师应写中医诊断证型、西医诊断)?⑹处理措施?①处方及治疗方法记录应分行列出。药品应记录药名、剂量、总量、用法;?②进一步检查措施或建议;?③pany Logo]?⑴上次诊治后的病情变化和治疗反应,不可用“病情同前”字样。?⑵体检:着重记录原来阳性体征的变化和新的阳性发现。?⑶需补充的实验室或器械检查项目。