运行病历管理制度.doc

XX人民医院运行病历管理制度一、病历的书写(一)准入制度审核:运行病历的书写者必须符合医师、护士执业注册管理规定,对未注册的医、护人员不得在病历中出现临床执业活动的签字记录。(二)病历书写时效性:入院记录、首次病程记录、抢救记录、术前讨论、手术记录、术后病程记录、会诊记录规范及时、全面、准确、客观。符合《病历书写规范》的要求。上级医师及时审核修改下级医师书写的病程记录、查房记录等并签字确认,确保病历记录的客观性和有效性。(三)医嘱的规范性:医嘱单上检查、化验等名称书写准确规范,医师签名规范、清晰可辨。医嘱单与病程记录中内容对应,病程记录及时,抢救记录到位。(四)知情同意制度是否落实到位:主要检查在72小时内知情告知、危重病人的病情告知、手术前知情同意书、麻醉前知情同意书,各种创伤性检查或治疗前谈话以及其他,诸如:病理活体组织检查、尸检、输血、化学治疗及特殊药物、植入材料、>200元的医用材料的使用等,必须有患者及其家属或患者委托人、告知医师共同签署的《知情同意书》。各类《知情同意书》填写是否规范、及时。如诊断、治疗指征和措施、风险和预后、植入材料的厂家和价格等。告知的内容是否详尽,保护医患双方的合法权利。(五)辅助检查的合理性:各种辅助检查结果及时粘贴、及时记录、及时分析、及时告知、及时处理。特别对特殊或有重要价值的辅助检查,病程记录中要及时说明;检查报告,特别是阳性结果及时记录分析,及时进行处置。(六)三级查房制度:各级医师在规定时间内进行查房,查房记录书写完整,双休日、节假日期间查房情况也要及时书写,保证节假日期间的医疗质量,有效避免薄弱环节的医疗缺陷发生。(七)加强对重点病人的管理:加强对急症病人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人的管理。对重点病人,经管医师、值班医师应严格按医院有关制度及时上报科主任、院部或总值班,并认真做好交接班工作;上级医师或科主任应做到及时查房,积极组织会诊及病例讨论。对危重病人、高危手术病人及时转入重症监护病房。二、病历的存放(一)医护人中及时对病历进行整理、审核签字,确保病历完成的及时性。(二)各科医护人员对病历的存放要保持高度的安全责任意识。1、各病区的病历在