老年人健康检查和健康管理登记表.doc

老年人健康检查和健康管理登记表.doc年度老年人健康检查和健康管理登记表姓名: 编号□□□-□□□□□体检FI期 年 月 日责任医生内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸闲难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□般状况体温°C脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/ mmHg右侧/ mmHg身高cm体重kg腰围cm体质指数(BMT)Kg/m2老年人健康状态自我评估1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意 口老年人生活自理能力自我评佔1可自理(0〜3分) 2轻度依赖(4〜8分)3中度依赖(9〜18分)4不能自理(319分)老年人认知功能1粗筛阴性2粗筛阳性,简易智力状态检查,总分老年人情感状态1粗筛阴性 口2粗筛阳性,老年人抑郁评分检查,总分生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一•次以上3偶尔4不锻炼 口每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖 □/□/口吸烟情况吸烟状况1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 口日吸烟量平均 支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天 □日饮酒量平均 两是否戒酒1未戒酒2己戒酒,戒酒年龄: 岁 口开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否 口饮酒种类1口酒2啤酒3红酒4黄酒5其他 □/□/□/口职业病危害因素接触史1无2有(工种 从业时间 年)毒物种类粉尘 防护措施1无2有放射物质 防护措施1无2有物理因素 防护措施1无2有化学物质 防护措施1无2有其他 防护措施1无2有脏器功能口腔口唇1红润2苍白3发纟卄4皴裂5疱疹 口齿列1正常2缺齿3舗齿4义齿(假牙) 口咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生 口视力左眼 右眼 (矫正视力:左眼 右眼 )听力1听见2听不清或无法听见 口运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作 口查体眼底*1正常2异常 口皮肤1正常2潮红3苍白4发纟卄5黄染6色素沉着7其他 口巩膜1正常2黄染3充血4其他 口淋巴结1未触及2锁骨上3腋贡4其他 口肺桶状胸:1杏 2是 □呼吸音:1正常2异常 口罗音:1无 2干罗音3湿罗音4其他 口心脏心率 次/分钟心律:1齐2不齐3绝对不齐 口杂音:1无 2有 口腹部压痛:1无2有 □包块:1无2有 □肝大:1无2有 口观大:1无2有 口移动性浊音:1无2有 □下肢水肿1无2单侧3双侧不对称 4双侧对称 口足背动脉搏动1未触及2触及双侧対称3他及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 口肛门指诊1未及界常2触痛3包块4前列腺片常5其他 6拒检 口乳腺1未见异常2乳房切除3界常泌乳4乳腺包块5其他6拒检 7 7妇科外阴1未见异常2异常 3拒检 口阴道1未见异常 2异常 3拒检 口宫颈1未见异常 2异常 3拒检 口宫体1未见异常2异常 3拒检 口附件1未见异常 2异常 3拒检 口其他血常规血红蛋口 g/L口细胞 X109/L血小板 X107L其他尿常规丿求蛋口 尿糖 丿求酮体 尿潜血其他尿微量白蛋白*mff/dL辅助检查空腹血糖mmol/L或 mg/dL糖化血红蛋白*%大便潜血*1阴性2阳性 口乙型肝炎表面抗原*1阴性2阳性 口心电图1正常2异常 口肝功能