临床护理个案.doc

临床护理个案学生姓名:范莉完成日期::陈连敏床号:350105年龄:80住院号:560905入院日期::无过敏史:无诊断:直肠癌,结肠癌术后既往史:既往体健,否认心脏病,糖尿病等疾病史,否认肝炎,结肠炎等传染病史,否认重大外伤史,近2年前因“结肠癌;肠梗阻”予我院行“剖腹探查+肠减压术+升结肠根治术”,术后病理示(结肠)中分化腺癌,浸润至浆膜层,两端切缘阴性,肠周淋巴结2/17阳性,否认其他手术史,否认中毒输血史,否认明显的食药物过敏史;否认长期药物使用史,否认药物成瘾,预防接种史不详。现病史:患者,男,80岁,因“大便次数增多伴里急后重一月”入院,患者一月前无明显诱因下大便次数增多,10余次/天,量很少,粘液便为主,偶有鲜血,伴里急后重及排便不尽感,偶有大便失禁,无明显腹痛,无畏寒发热,无恶心呕吐,无腹痛,无尿频尿急尿痛,遂就诊我院,查CEA:↑,盆腔CT示:直肠和膀胱间不规则组织肿块,考虑结肠癌直肠转移,累及膀胱后壁,肛门指检距肛4cm可及一菜花样肿块,考虑结肠癌直肠转移,累及膀胱后壁肛门指检距肛4cm活检病理示:(直肠距肛5cm)腺癌,病理号:2010-。门诊拟“直肠癌,结肠癌术后”收住入院,患病来,精神稍软,胃纳,睡眠可,小便无殊,体重无明显增减,近两年前因“结肠癌;肠梗阻”予我院行“剖腹探查+肠减压术+升结肠根治术”,术后病理示(结肠)中分化腺癌,浸润至浆膜层,两端切缘阴性,肠周淋巴结2/17阳性。患者“高血压病“半年,一直予“拜新同1#POQD”降压治疗,血压控制欠佳,波动在150/75nnHg左右。目前的病情:患者,男,80岁,自住院以来,乏力,纳差,大便次数增多,形状为粘液血便,便意频繁、排便不尽感、里急后重、排便习惯改变,偶有肛门失禁,发抖等临床表现,,放疗方式为等中心放射疗法,,设野皮肤出现色紫,未诉其他特殊不适,各项检查均无殊。现长期给予乐凡命、力能营养支持,金汕秦抗炎治疗。管52cm,固定妥,偶有渗血。生命体征:体温:℃脉搏:72次/分呼吸:18次/分血压:118/78mmHg社会心理状况:患者杭州本地人,自患病住院以来,家人极少探望,缺乏关心,情绪低落,消极处事,对治疗及预后不抱任何希望。最近期实验室检查:生化CBC其他检查血气钠:::尿液颜色黄色,浊度浑浊,尿蛋白+2,,:::pCO2氯::窦性心动过缓pO2钙::直肠与膀胱间不规则软组织肿块HCO3肌酐血小板:262千/ulBUS空腹血糖:75mg/dl尿素氮:;:直肠与膀胱间不规则软组织肿块,最大者直径1cm用病理生理图来解释患者的症状和体征:1、粘液血便:癌肿增殖→血运障碍↘组织坏死、糜烂、破溃感染→溃疡形成→便血↘粘炎症、机械性刺激↗液肠道内大量细菌,直肠继发感染------------------------↘血大量渗液→粘液便↗便肿瘤坏死组织脱落、肿瘤及周围组织肠壁炎性反应↗2、肛门失