结合指南谈CAP在急诊的诊治策略.doc

结合指南谈CAP在急诊的诊治策略.doc结合指南谈CAP在急诊的诊治策略结合指南谈CAP在急诊的诊治策略【关键词】下呼吸道感染;社区获得性肺炎;急诊无论从感染部位、致病微生物,还是患者年龄,基础状况的构成和病情的分层情况来看,急诊医生每天面对的感染患者均是最多变而复杂的。急性呼吸道感染包括急性上呼吸道感染和急性下呼吸道感染,是构成患者急诊就诊的首位病因。其中急性下呼吸道感染,munity-acquiredpneumonia,CAP)又成为急诊留观、急诊住院包括收入ICU患者的最主要组成之一。在不同的发病场所及不同宿主所发生的CAP,其病原学分布、临床表现、治疗效果及预后具有诸多差异,病原菌组成和耐药特性在不同的国家及地区也存在差异。成人社区获得性肺炎(CAP)与流感一直是美国的第七大死亡原因。据估计,美国265岁的成人中每年有915900人发生CAP。肺炎的病死率并没有随着抗生索的发展、青霉索成为常规治疗而下降。因此,如何改善CAP患者的治疗已经成为众多组织机构关注的焦点。0前已有相当多的CAP管理指南做了更新。在美国,应用最广泛的是美国胸科学会(ATS)和美国感染病协会(IDSA)签发的指南,考虑到因指南不同而造成的混乱,2007年IDSA和ATS制定了统一的CAP指南,主要面向初级医护人员、住院医师、急诊医师。急诊医生要在第一时间识别感染、判断病情,留送病原学标本,给出初始经验性治疗方案,这始终是个巨大的挑战,特别是近年来发生的诸多变化使上述挑战更为严峻。主要变化包括:(1)新出现或新被认识的致病微生物,如冠状病毒、新甲型H1N1流感病毒、高致病性禽流感病毒H5N1等;(2)多重耐药菌株比例的增加;(3)宿主构成情况的变化,如高龄患者、并发症患者和因各种原因导致的免疫缺陷患者明显增多,使致病微生物的推断更加困难,而且往往病情严重、进展迅速、治疗困难。1药物原因患者在出现精神症状Z前使用过左氧氟沙星,其副作用可致精神改变,存在药物引起精神异常的可能,但此类约物停约后两天左右精神障碍应该消失,故不支持该诊断。2精神分裂症患者有精神或心理上受刺激病史,常表现为多语、妄想、幻觉等,且需排除脑部器质性病变才能诊断该疾病。3病毒性脑炎患者可有神志或精神改变,且神经系统查体常有阳性体征,脑脊液检查有异常改变,可完善腰穿等检查明确诊断。入院后查支原体抗体阳性、军团菌抗体阴性,考虑支原体肺炎诊断明确,同时行腰穿、脑电图检查及头颅CT除外颅内感染等器质性疾病。经罗氏芬、阿奇霉素抗感染治疗后患者体温恢复正常,躯体症状好转,复查胸部X线片可见右中叶肺炎影逐渐消失(见图3〜5),,%,。患者能安静入睡,精神障碍明显好转,可正常交流,于2008年2月26日病情平稳后出院。急诊CAP诊治专家共识中的诊断与病情分级诊断CAP临床诊断第一步需要明确是否存在肺炎,而病史及临床表现对确定CAP诊断的敏感性及特异性都很低,需要综合考虑呼吸系统感染症状与体征(包括咳嗽、脓痰、呼吸困难、胸痛、发热、寒战、呼吸急促、心动过速、肺实变体征及湿音等)、实验室检查(血口细胞计数、C反应蛋口、PCT等)及胸部X线检查(新出现渗出性病灶)等情况来判断。CAP的临床诊断依据:(1)新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸系统疾病症状加重,并出现脓性痰,伴或不伴胸痛;(2)发热