励耘奖学助学基金优秀学术成果奖申报表申报人姓名性别出生年月日政治面目从事专业职称职务最后学历所在单位教学情况申报人近三年来完成学校规定相应职务的教学工作情况:课程名称起止时间总学时授课对象、年级人数学生评估成绩备注成果名称成果形式著作出版时间出版单位字数(万)论文期刊名称标题发表时间(卷期页)第一署名单位字数成果简介(请附上成果正件)专家姓名单位技术职务研究方向专家推荐意见(一)推荐人签名:年月日专家姓名单位技术职务研究方向专家推荐意见(二)推荐人签名:年月日院系所意见:院系所主任签名:(公章)年月日校评审工作组意见:评审工作组组长签名:(公章)年月日校评审委员会意见:投票结果:应到人数实到人数赞成票反对票弃权票评委会主任委员签名:年月日理事会意见:理事长签名:年月日
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