类风湿关节炎.doc

类风湿关节炎26342病因:病因尚不清,可能与下列因素有关:①自身免疫反应;与本病有关的人类白细胞相关抗原HLA-DR4与本病有不同程度的相关性,在某些环境因素作用下与短链多肽结合,激活T细胞,、血管翳形成、炎性细胞聚集和软骨退变。②感染:本病发展过程的一些特征与病毒感染相符,多数人认为甲型链球菌感染为本病之诱因。③遗传因素:RA有明显的遗传特点,发病率在RA病人家族中明显增高。病理:基本病理变化是关节滑膜的慢性炎症。早期滑膜充血、水肿。单核细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润,纤维蛋白渗出。滑膜内皮细胞增生、肥厚,形成绒毛状皱褶,突入关节内;滑膜边缘部分增生形成肉芽组织血管翳,并逐渐覆盖于关节软骨表面(图71—8)。肉芽组织血管翳,使关节软骨逐渐被破坏、吸收,仅有纤维组织覆盖。肉芽组织也可破坏软骨下骨,使骨小梁减少,骨质疏松。后期关节面间肉芽组织逐渐纤维化,。除关节外,关节周围的肌腱、腱鞘也有类似的肉芽组织侵人,使肌萎缩,继而发生挛缩进一步影响关节功能。临床表现:多发生在20~45岁,女性多见。发病缓慢。症状和体征(1)关节疼痛、肿胀:初起关节酸痛、肿胀,随病变发展。疼痛日益明显,反复发作后受累关节附近肌肉萎缩,关节呈梭形肿胀。(2)晨僵:晨起关节僵硬或全身发紧现象,活动一段时间后症状可缓解。(3)多关节受累:受累关节多为双侧性、对称性,掌指关节或近侧指间关节常见,其次是手、腕、膝等关节。(4)关节活动受限或畸形:病变持续发展,关节活动受限;晚期关节出现不同程度畸形,如手指的鹅颈畸形(图71—9),掌指关节尺偏畸形,膝关节内、外翻畸形等。(5)关节外表现:①全身症状,表现为低热、,食欲不振等。②皮下结节,常见于尺骨鹰嘴,手背、耳廓等。③眼部病变,如干性结膜角膜炎,巩膜炎等。④血管炎,如手指小动脉炎等。⑤肺部病变,如胸膜炎、肺炎等。实验室检查:,但淋巴细胞计数增加。大约70%~80%的病例类风湿因子阳性,但其他结缔组织疾病也可为阳性。血沉加快,c-反应蛋白增高,血清IgG、IgA、IgM增高。关节液混浊,粘稠度降低,粘蛋白凝固力差,糖含量降低,细菌培养阴性。x线表现:早期关节周围软组织肿大,关节间隙增宽,关节周围骨质疏松,随病变发展关节周围骨质疏松更明显,关节面边缘模糊不清,关节间隙逐渐狭窄。晚期关节间隙消失,最终出现骨性强直。诊断:目前国际上通用的仍是1987年美国风湿病协会修订的诊断标准:①晨起关节僵硬至少1小时(≥6周);②3个或3个以上关节肿胀(≥6周);③腕、掌指关节或近侧指间关节肿胀(≥6同);④对称性关节肿胀(≥6周);⑤皮下结节;⑥手、腕关节x线片有明确的骨质疏松或骨侵蚀;⑦类风湿因子阳性(滴度>1:32)。确认本病需具备4条或4条以上标准。应与“风湿”痛、风湿性关节炎、骨关节炎、结核等作鉴别。治疗:类风湿关节炎目前尚无特效疗法。治疗目的在于控制炎症,减轻症状,延缓病情进展,保持关节功能和防止畸形。应强调根据不同病人、不同病情制定综合治疗方案。非药物治疗:加强营养、注意休息,对于关节肿痛明显者可行牵引或间断固定,鼓励病人系统地康复锻炼,预防关节僵硬和畸形。药物治疗:目前没有任何药物可以完全阻止病变发展,常用的药物分为三线。第一线的药物主要是非甾