法律援助申请表.doc

法律援助申请表编号:( )援申字[]第号说明:1、申请人填写本申请书前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。2、申请人应如实填写本人的实际情况。3、请按照栏目要求使用正楷文字填写,或在适当□内打√。注意:以欺骗方式获得法律援助将承担法律责任。申请人基本情况姓名:性别:出生日期:民族:身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□户籍所在地:住宅电话:工作单位:职业:工作电话:通讯地址:邮政编码:文化程度:□文盲□小学□中学□大专以上身的状况:□健康□残疾□严重疾病人群类别:□残疾人□老年人(60岁以上)□未成年人□妇女□一般贫困者□其他是否申请过法律援助□否□是前次申请时间:地点:申请编号:申请人在申请事项中的法律地位:民事(行政仲裁):□原告□被告□第三人刑事:□自诉人□犯罪嫌疑人□被告人□被害人□被害人近亲属□其他申请法律援助方式:□刑事辩护□刑事被害人代理□民事诉讼代理□行政诉讼代理□仲裁代理□公证□非诉讼调解申请法律援助事项案由:□婚姻、家庭□赡养、抚养、扶养□工伤□劳动纠纷□损害赔偿□请求抚恤金等□其他申请事项法律状态:□尚未进入法律程序□诉讼中(□侦查□起诉□一审□二审□重审□再审)□仲裁中□调解中□行政处理中□行政复议中□投诉无答复申请法律援助的案情理由概述:其他情况说明:申请人家庭每月基本经济情况:□无收入□职业收入(含离退休金)元□救济金元□其他收入元月平均收入:元年度总收入:元申请人家庭成员情况:姓名年龄关系收入职业备注申请人家庭每月基本经济开支:元基本生活费用合计申请人供养人口费用合计备注住房(租金、管理等)姓名年龄关系供养费用日常生活费用教育费用医疗费其他必要开支申请人:(签名)年月日附:申请人提交证明及材料顺序名称页数顺序名称页数1申请人身份证明复印件52申请人经济困难证明原件63748初核意见签名: 年月日领导审批意见(盖章) 负责人签名: 年月日