医院院内传染病及死亡病例漏报自查表.doc

洛南县医院院内传染病及
死亡病例漏报自查表
检查时间: 年月日
检查人:
被检查科室:
被检查科室负责人(签字):
检查记录:
1、门诊日志:
本次检查了该科室年月日至年月日的门诊日志,共接诊人,查出法定传染病例,首诊医生填写报告
例,该科室传染病登记册登记例,已网报。通过检查发现,门诊日志是否包括了11项基本项目:是( )、否( ),该科室漏报例,迟报例,现场已上报完善例。
该科室是否使用了规范化门诊日志:是( )、否( )。
该科室门诊日志各项目填写是否齐全:是( )、否( )。如否,则填写不规范例,现场已做补充完善例。
2、住院登记册(出入院登记册)
本次检查了该科室年月日至年月日的住院登记册,共登记住院病人例,查出法定传染病例,与本单位网报核对后有传报卡例,传染病登记册登记例,已网报例。通过检查发现,该科室漏报例,迟报例,现场已做完善例。
该科室是否使用了规范化住院登记册:是( ),否( )。如否,则填写不规范例,现场已做补充完善例。
3、县级医疗单位死亡病例:
本次检查了该科室年月日至年月日的死亡病例登记册,共登记死亡病例例,防保科已在病人死亡7日网报例,漏报例,迟报例。对于漏报、迟报等问题是否已现场完善:是( ),否( )。
乡镇医院对辖区医疗机构每月法定
传染病报告质量检查表
检查医院: 乡镇卫生院(盖章)
检查时间: 年月日
检查人:
被检查单位:
该单位属于:( );( );( )。
被督查单位负责人(签字):
检查记录:
1、门诊日志:
本次检查了该单位年月日至年月日的门诊日志,共登记人,查出法定传染病例,已报告至我院
例,报告及时例,传报卡填写规范例。通过检查发现,门诊日志是否包括了11项基本项目:是( )、否( ),如否,则差项基本项目;现场是否已立即更改过来:是( )、否( )。门诊日志各项目填写是否齐全:是( )、否( )。如否,则填写不规范例,现场已做补充完善例。
2、传染病报告卡
该单位是否有空白传报卡备用:是( )、否( );如是,则有张(至少2张);如否,是否已补全2张:是( )、否( )。
3、传染病登记册(疫情卡片收发登记册)
该单位是否有传染病登记册:是( )、否( ); 如是,则该登记册是否为2010年所要求的新册:是( )、否( );如否,则是否已补充到位:是( )、否( )。
4、检查意见(除过以上检查内容外,对该单位按《村级传染病管理资料标准》提出检查意见):
村级传染病管理资料标准
(适用于村卫生室、个体诊所、企事业单位卫生所)
1、门诊日志:鉴于2009年10月县卫生局已给全县各村印制了门诊日志,但内容与国家要求不符,故要求乡镇统一辖区各村卫生室、个体诊所、企事业单位卫生室门诊日志,指导属地医疗单位在卫生局印制的门诊日志基础上增删部分项目,以达到规范化门诊日志要求的11项基本项目。乡村门诊日志内容相同,基本项目应包括:患者姓名、家长姓名、性别、年龄、职业、住址、病名(诊断)、发病