医院管理考核细则.doc

军队医院感染管理质量考核评价标准(2010年医院版,讨论稿)一、医院感染管理委员会…………………………………………….1二、医院感染管理科………………………………………………….3三、普通病房…………………………………………………………7四、普通门诊、急诊科………………………………………………12五、感染性疾病科(传染科)………………………………………13六、产房及母婴同室病房……………………………………………14七、新生儿病室………………………………………………………16八、重症监护室(ICU)…………………………………………….19九、器官移植病房……………………………………………………22十、血液病房…………………………………………………………23十一、口腔科…………………………………………………………24十二、手术室(及SSI防控)………………………………………25十三、消毒供应中心(CSSD)………………………………………30十四、内镜室…………………………………………………………36十五、血液透析室……………………………………………………39十六、输血科(血库)………………………………………………41十七、检验科及临床实验室…………………………………………43十八、营养室…………………………………………………………44十九、洗衣房…………………………………………………………45二十、抗菌药物使用…………………………………………………46二十一、医疗废物管理………………………………………………481军队医院感染管理质量考核评价标准(2010年医院版,讨论稿)一、,院领导担任主任查阅医院感染管理委员会文件和成立“医院感染管理科”的文件。委员会成员不符合要求扣1分。(感染科有专项经费),职责明确,并根据国家、军队新发布法规进行更新。查阅有关资料:制度及相关部门、人员职责,并查看落实情况。?有关、相关部门和人员的医院感染管理职责?医院感染知识培训制度?医院感染病例监测制度?医院感染流行、暴发的报告与控制制度?消毒、灭菌效果监测制度?重点部门医院感染管理制度?重要部位医院感染预防控制措施?消毒隔离制度?医务人员手卫生制度?消毒药械、一次性使用医疗用品管理制度?医疗废物管理制度?参与抗菌药物临床应用管理制度?医务人员职业接触(暴露)报告及处理制度无管理制度和职责不得分,少一项扣1分。制度未更新的每项扣1分。对医院感染管理无指导和监督记录及改进措施扣1分。人员与制度不相符的扣1分消毒药械管理制度由药剂科负责;一次性使用医疗用品管理制度由设备科负责;医疗废物管理制度由军务科负责医务人员职业接触(暴露)报告及处理制度由保健科负责医疗废物管理制度由军务科负责医务人员职业接触(暴露)报告及处理制度\化学损伤、射线暴露等防护制度保健科负责;医疗科、质控科、护理部、保健科、军务科、药剂科2?传染病和突发公卫事件应急预案?化学损伤、、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。查看医院的改建、扩建和新建方案有无医院感染管理委员会的审核意见。过去一年改建、扩建和新建方案,没有审核扣2分;仅部分项目有审核扣1分。部分咨询感染室,,并对计划的实施进行考核和评价。,定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。查阅会议记录,每年至少召开2次会议。考核主任委员或副主任委员对会议内容知晓情况。抽查委员会成员参会情况。。会议内容无研究本院的医院感染控制有关具体问题,或会后无具体落实措施无效果一次扣5分。,部分不了解扣3分。建议审核会议、?制定突发公共卫生事件应急预案:有预案,包括结果处理、报告流程等。?组织应急预案的培训和演练:培训计划、内容与记录;演练计划、内容与记录;现场模拟突发事件紧急处理。?应急小分队组建情况。?应急物资储备。?现场应急处理及时、到位。查阅应急预案与培训、演练方案查阅应急小分队组成的文件及人员名册;查看应急物资储备方案、品种、数量、保管制度、责任部门、责任人;现场查看应急物资储备地点,评估固定性、安全性、便利性、完好性、