广州市70周岁以上长者长寿保健金申请表______区街(镇)居(村)民委员会编号:姓 名身份证号码联系电话(手机)(固话)住址紧急联系人紧急联系电话开户银行存折账号申请人承诺本人就申领长者长寿保健金作如下承诺:,且当以上资料信息发生变更时,将于当月向户籍所在地居(村)委报告。,并将相关内容告知亲属(授权人),如相关规定发生变化,本人接受发放资金单位以公告方式予以通知。,多发金额已被本人或本人亲属(授权人)从本人在表内所填的账号中支取时,本人或本人亲属(授权人)应配合发放单位如数退回多发金额。,本人同意并授权长寿金发放单位通过代付公司或银行通过合法方式从本人在表内所填的账号中代扣多发金额。(授权人)。申请人(承诺人)签名:日期:年月日居(村)委经办人办理时间年月日备注:此表上传长者长寿保健金发放系统,交申请人一份,居(村)委留存一份。
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