重庆市基本医疗保险异地就医申报表参保单位(章):申报时间:姓名性别年龄人员类别医保证号联系电话身份证号邮编联系地址定点医院医院名称(章)医院名称(章)医院名称(章)医院级别医院级别医院级别联系电话联系电话联系电话邮编邮编邮编地址地址地址当地医保机构或卫生行政部门意见(章)年月日参保地医保机构意见(章)年月日注:,区医保机构和本人各一份。“人员类别”填“在职”或“退休”。。已施行医疗保险改革的地区,定点医院要求为基本医疗保险定点医疗机构,且要求当地医保机构签署;未施行基本医疗保险改革的地区,定点医院要求为县级以上医疗机构,要求当地卫生行政部门签章。,在医院名称栏(特病定点医院)以注明。
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