就医登记表(登字1号).xls

天津市生育保险住院就医登记表就医地点:本市单位(或街服)名称:表号:津社保生登字1号居民身份证号码姓名性别年龄险种类别城职()城乡()转诊转院是()否()急诊是()否()人员类别在职()退休()成年人()学生儿童()就医类别生育住院()计划生育手术(含终止妊娠)()计划生育手术并发症()就诊医院名称医院级别科别住院时间年月日入院诊断提供材料(1)《住院证》(加盖医保专用章)原件()(2)社会保障卡或居民身份证原件()(3)代办人居民身份证原件()登记人基本信息填表人:与参保人关系:年月日填表说明:此表由参保人员(或代办人)自愿填写,填写后携此表及所提供材料至柜台办理住院就医登记;也可持所提供材料前往柜台直接办理住院就医登记。天津市生育保险住院就医登记表就医地点:本市单位(或街服)名称:表号:津社保生登字1号居民身份证号码姓名性别年龄险种类别城职()城乡()转诊转院是()否()急诊是()否()人员类别在职()退休()成年人()学生儿童()就医类别生育住院()计划生育手术(含终止妊娠)()计划生育手术并发症()就诊医院名称医院级别科别住院时间年月日入院诊断提供材料(1)《住院证》(加盖医保专用章)原件()(2)社会保障卡或居民身份证原件()(3)代办人居民身份证原件()登记人基本信息填表人:与参保人关系:年月日填表说明:此表由参保人员(或代办人)自愿填写,填写后携此表及所提供材料至柜台办理住院就医登记;也可持所提供材料前往柜台直接办理住院就医登记。天津市生育保险住院就医登记表就医地点:本市单位(或街服)名称:表号:津社保生登字1号居民身份证号码姓名性别年龄险种类别城职()城乡()转诊转院是()否()急诊是()否()人员类别在职()退休()成年人()学生儿童()就医类别生育住院()计划生育手术(含终止妊娠)()计划生育手术并发症()就诊医院名称医院级别科别住院时间年月日入院诊断提供材料(1)《住院证》(加盖医保专用章)原件()(2)社会保障卡或居民身份证原件()(3)代办人居民身份证原件()登记人基本信息填表人:与参保人关系:年月日填表说明:此表由参保人员(或代办人)自愿填写,填写后携此表及所提供材料至柜台办理住院就医登记;也可持所提供材料前往柜台直接办理住院就医登记。天津市生育保险住院就医登记表就医地点:本市单位(或街服)名称:表号:津社保生登字1号居民身份证号码姓名性别年龄险种类别城职()城乡()转诊转院是()否()急诊是()否()人员类别在职()退休()成年人()学生儿童()就医类别生育住院()计划生育手术(含终止妊娠)()计划生育手术并发症()就诊医院名称医院级别科别住院时间年月日入院诊断提供材料(1)《住院证》(加盖医保专用章)原件()(2)社会保障卡或居民身份证原件()(3)代办人居民身份证原件()登记人基本信息填表人:与参保人关系:年月日填表说明:此表由参保人员(或代办人)自愿填写,填写后携此表及所提供材料至柜台办理住院就医登记;也可持所提供材料前往柜台直接办理住院就医登记。天津市生育保险住院就医登记表就医地点:本市单位(或街服)名称:表号:津社保生登字1号居民身份证号码姓名性别年龄险种类别城职()城乡()转诊转院是()否()急诊是()否()人员类别在职()退休()成年人()学生儿童()就医类别生育住院()计划生育手术(含终止妊娠)()计划生