济宁市任城区企业职工生育保险津贴申领表单位名称:(章)填报日期:姓名性别年龄结婚年龄社会保障号参保时间缴费年限配偶姓名工作单位结婚年龄所住医疗机构科室床位正常生育分娩时间生育胎数分娩方式产假天数临床诊断引流产引流产手术分类引流产产假天数临床诊断生育津贴本单位上年度月平均缴费工资数产假天数生育津贴金额金额(小写):金额(大写):万仟佰拾元角分本人或授权人签字:年月日单位经办人签字:年月日单位负责人签字:年月日注:本表一式三份,个人、单位、医保经办机构各一份
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