诊所设置报告.doc

设置医疗机构可行性报告申办单位(章)申办人(负责人) (章)居住地址电话邮编申报日期年月日二、医疗机构负责人情况姓名性别出生年月专业技术职称学历学位毕业院校毕业时间医师资格级别类别医师资格证书编码户口所在地身份证号居住地址提交证件:(验原件后交复印件)1、身份证;2、毕业证;3、技术职称证;4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。5、非在职证明(如待业证、退休证);三、拟设医疗机构简况名称: 电话:地址: 邮编:所有制形式:(1)国营(2)集体(3)私营(4)私人联合(5)外资(6)中外合资(7)其他( )主管单位名称或申请人姓名:服务对象:服务方式:□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其它诊疗时间:病床数: 牙椅数:占地面积: 建筑面积: 建筑面积中业务用房面积:资金总计: 万元;固定资产: 万元;流动资金: 万元科室设置:备注:说明:1、“所有制形式”在此( )中填选择的号码;2、“服务方式”在□中划√;3、“科室设置”:医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请表”填写一级科目;医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明填写(见后页)四、医疗机构诊疗科目申请表请在□中划√代码诊疗科目代码诊疗科目□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□52、中西医结合科□□、人员情况总表职工总数:其中卫生技术人员数:行政后勤人员数:、聘用人员名单姓名性别年龄学历专业职称医师资格级别七、聘用人员情况表姓名性别年龄从事专业技术职称学历学位毕业院校毕业时间医师资格级别证书编码户口所在地身份证号现在住址电话简历:提交证件(验原件后交复印件):1、身份证;2、毕业证;3、技术职称证;4、中国人民共和国医师资格证书及医师执业证书;5、非在职证明(如离职证、退休证、待业证等)。(每位聘用人员填写一份,不够自行加页)八、仪器设备情况名称数量名称数量大型仪器设备(1)伽玛刀(10)r-照相机(2)核磁共振成像仪(MRI)(11)体外循环机(3)全身CT(12)腹腔镜(手术用)(4)头部CT(13)碎石机(5)钴-60治疗机(14)彩色多普勒成像仪(6)加速器(15)自动生化分析仪(10万元以上)(7)500mAX光机(16)血液透析机(8)800mAX光机(17)环氧乙烷消毒设备(9)1000mA以上X光机普通设备注:普通设备栏按“医疗机构基本标准”逐项填写,如纸不够,请自行另附页。九、选址依据、所在地区医疗资源分布及医疗服务需求分析:所在地为大祥区滑石新村。该区常住人口约10万余人,外来人口约3-4万人。该地是单位居民家属区,人口老龄化严重,常见病以传统风湿病,呼吸道疾病及胃肠疾病为主,。2000米外有三甲综合医院一家,个体诊所及社区医院目前没有,资格医生匮乏,医疗资源严重不足,远远不能满足当地居民的健康服务需求。说明:门诊部以下规模只填选址依据十、通讯、供电、上下水道、消防设施及消毒隔离设施情况:,废水处理措施:,安排与施工,。诊所产生的污水,传染病人或疑似传染病