领取职工因工伤残、死亡待遇申请表单位姓名年月日江门市新会区社会保险基金管理局印编号:单位姓名性别出生年月身份证籍贯缴费工资原任工种伤残死亡时间评定伤残等级开始参保时间家庭主要成员情况姓名性别年龄关系工作单位与职责经济收入供养直系亲属情况姓名性别出生年月关系职业居住地址经济收入单位审查意见年月日(公章)主管部门意见年月日(公章)经办人:电话:填表说明家庭主要成员情况栏包括已分家的兄弟、姐妹。区社会保险基金管理局核发的职工所在单位、工伤职工或者其直系亲属对本表核定的工伤保险待遇有异议的,应当在收到本表之日起,六十日内依法申请行政复议;对复议决定不服的,可以依法提起行政诉讼。,批准后。区社会保险基金管理局存一份,原工作单位入档案一份(申办之日起30日后请到生育工伤失业待遇股取回此表)
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