聊城市工伤医疗登记表单位名称职工姓名性别身份证号码受伤时间就诊时间就诊科室联系电话本人要求系因工作原因受伤,要求按工伤进行治疗。本人(签章):年月日受伤部位及基本情况医师(签章):年月日就诊科室主任意见负责人(签章):年月日医院工伤办意见年月日说明:1、医院方在治疗过程要严格遵循《聊城市工伤服务协议》及其有关政策规定。2、本表一式二份。医院留存一份,一份由工伤职工或用人单位留存。聊城市工伤医疗登记表单位名称职工姓名性别身份证号码受伤时间就诊时间就诊科室联系电话本人要求系因工作原因受伤,要求按工伤进行治疗。本人(签章):年月日受伤部位及基本情况医师(签章):年月日就诊科室主任意见负责人(签章):年月日医院工伤办意见年月日聊城市工伤医疗登记表单位名称职工姓名性别身份证号码受伤时间就诊时间就诊科室联系电话本人要求系因工作原因受伤,要求按工伤进行治疗。本人(签章):年月日受伤部位及基本情况医师(签章):年月日就诊科室主任意见负责人(签章):年月日医院工伤办意见年月日说明:1、医院方在治疗过程要严格遵循《聊城市工伤服务协议》及其有关政策规定。2、本表一式二份。医院留存一份,一份由工伤职工或用人单位留存。聊城市工伤医疗登记表单位名称职工姓名性别身份证号码受伤时间就诊时间就诊科室联系电话本人要求系因工作原因受伤,要求按工伤进行治疗。本人(签章):年月日受伤部位及基本情况医师(签章):年月日就诊科室主任意见负责人(签章):年月日医院工伤办意见年月日聊城市工伤医疗登记表单位名称职工姓名性别身份证号码受伤时间就诊时间就诊科室联系电话本人要求系因工作原因受伤,要求按工伤进行治疗。本人(签章):年月日受伤部位及基本情况医师(签章):年月日就诊科室主任意见负责人(签章):年月日医院工伤办意见年月日说明:1、医院方在治疗过程要严格遵循《聊城市工伤服务协议》及其有关政策规定。聊城市工伤医疗登记表单位名称职工姓名性别身份证号码受伤时间就诊时
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