克罗恩病临床路径.docx

克罗恩病临床路径(2016 年版)一、克罗恩病临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为克罗恩病(CD)(ICD-10:K50)。(二)诊断依据。根据《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》(中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组,2012 年,广州):包括消化道表现、全身性表现、肠外表现及并发症。消化道表现主要有腹泻和腹痛,可有血便;全身性表现主要有体重减轻、发热、食欲不振、疲劳、贫血等,并发症常见的有瘘管、腹腔脓肿、肠狭窄和梗阻、肛周病变(肛周脓肿、肛周瘘管、皮赘、肛裂等),较少见的有消化道大出血、急性穿孔,病程长者可发生癌变。:(1)结肠镜检查:结肠镜检查和活检应列为 CD 诊断的常规首选检查,镜检应达末段回肠。镜下一般表现为节段性、非对称性的各种粘膜炎症表现,其中具特征性的内镜表现为非连续性病变、纵行溃疡和卵石样外观。(2)小肠胶囊内镜检查:主要适用于疑诊 CD 但结肠镜及小肠放射影像学检查阴性者(3)小肠镜检查:适用于其他检查(如 SBCE 或放射影像学)发现小肠病变或尽管上述检查阴性而临床高度怀疑小肠病变,需进行确认及鉴别者;或已确诊 CD 需要 BAE 检查以指导或进行治疗者。小肠镜下 CD 病变特征与结肠镜所见相同。(4)胃镜检查:少部分 CD 病变可累及食管、胃和十二指肠,但一般很少单独累及。(1)CT 或磁共振肠道显像:活动期 CD 典型的 CT 表现为肠壁明显增厚(>4mm);肠粘膜明显强化伴有肠壁分层改变,粘膜内环和浆膜外环明显强化,呈“靶症”或“双晕征”;肠系膜血管增多、扩张、扭曲,呈“木梳征”;相应系膜脂肪密度增高、模糊;肠系膜淋巴结肿大等。(2)钡剂灌肠及小肠钡剂造影:所见为多发性、跳跃性病变,病变处见裂隙状溃疡、卵石样改变、假息肉、肠腔狭窄、僵硬,可见瘘管。(3)腹部超声检查:对发现瘘管、脓肿和炎性包块具有一定价值。 CD 粘膜活检标本的病理组织学改变有:(1)固有膜炎症细胞呈局灶性不连续浸润;(2)裂隙状溃疡;(3)阿弗他溃疡;(4)隐窝结构异常, 腺体增生,个别隐窝脓肿,粘液分泌减少不明显,可见幽门腺化生或潘氏细胞化生;(5)非干酪样坏死性肉芽肿;(6)以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎症细胞浸润,以固有膜底部和粘膜下层为重,常见淋巴滤泡形成;(7)粘膜下淋巴管扩张;(8)神经节细胞增生和(或)神经节周围炎。:可见肉眼及组织学上 CD 上述特点。在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及溃疡性结肠炎、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病的基础上,可按下列标准诊断:(1) 具备上述临床表现者可临床疑诊, 安排进一步检查;(2)同时具备上述结肠镜或小肠镜(病变局限在小肠者)特征以及影像学(CTE 或 MRE,无条件者采用小肠钡剂造影)特征者,可临床拟诊;(3)如再加上活检提示 CD 的特征性改变且能排除肠结核,可作出临床诊断;(4)如有手术切除标本(包括切除肠段及病变附近淋巴结),可根据标准作出病理确诊;项目分数一般情况0:良好;1:稍差;2:差;3:不良;4:极差腹痛0:无;1:轻;2:中;3:重腹泻稀便每日 1 次记 1 分腹块0:无;1:可疑;2:确定;3:伴触痛伴随疾病(关节痛、虹膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、阿弗他溃疡、裂沟、新瘘管及脓肿等)每种症状记 1 分(5)对无病理确诊的初诊病例,随访 6~12 个月以上,根据对治疗反应及病情变化判断,符合 CD 自然病程者,可作出临床确诊。如与肠结核混淆不清但倾向于肠结核者应按肠结核作诊断性治疗 8~12 周,再行鉴别。疾病活动性评估:临床上用克罗恩病活动指数(CDAI)评估疾病活动性的严重程度以及进行疗效评价。简化 CDAI 计算法注:  <4 分为缓解期;5~8 分为中度活动期;≥9 分为重度活动期(三)治疗方案的选择。根据《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》(中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组,2012 年,广州):包括戒烟、营养支持、纠正代谢紊乱、心理支持及对症处理等。:根据病情选择水杨酸类制剂,病情重时改用免疫抑制剂或皮质类固醇激素,激素无效时视情况应用英夫利昔单抗,肠道继发感染时加用广谱抗菌药物。。(四)标准住院日为 17–21 日。(五)进入路径标准。 ICD-10:K50 克罗恩病疾病编码。2. 当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。(六)住院期间检查项目。:(1)血常规、尿常规、大便常规+潜血;(2)粪便培养、粪便找寄生虫;(3)肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查(乙肝五项