护理个案.doc

护理个案一、简要病史基本资料姓名:郑春富性别:男出生日期:1951年03月11日出生地:浙江温岭婚姻:已婚联系地址:浙江省台州市温岭县大溪镇前溪村入院时间:2014年7月19日20:48病史陈述者:儿子主诉:外伤致四肢活动感觉障碍8天、心率减慢4天现病史:患者17天前()于4m高处坠落,短暂昏迷,苏醒后感颈部疼痛,活动受限,不能站立伴双上肢无力,双下肢活动感觉消失,伴大小便失禁,无大量出血,无胸闷气促,无呼吸困难,于当地医院查MRT显示:C2-T1脊髓挫伤考虑,脊髓受压。C2-5椎前血肿。颈椎CT显示:颈6椎体骨折伴脱位。予抗感染、脱水等治疗。患者14天前突发神志不清,血氧饱和度下降予气管插管呼吸机辅助呼吸。13天前患者出现心率减慢及尿崩予对症处理,昨天患者出现血压下降,予升压对症处理后为进一步治疗,而转入我院。患者来时短暂意识不清,胃纳差,大便失禁,尿量多,体重减轻明显。请骨科会诊,有手术指征,行在全麻下行颈前路减压植骨融合内固定术。术后家属要求转入我科进行治疗。入院诊断:1、多发伤:多发性颈椎骨折(伴脱位)、高位创伤性截瘫、颈部脊髓损伤(脊髓休克)2、脑振荡3、肺部感染入院主要体格检查:一般情况:意识清,脉搏106次/分,呼吸35次/分,血压117/77mmHg,℃,被动体位。浅表淋巴结:双锁骨上、双颈部未及明显肿大淋巴结,其余未及肿大的淋巴结。头部及其器官:正常,双侧瞳孔对称,3MM左右,对光反射存在。肺脏:双肺呼吸音粗,可闻及湿罗音。心脏:心率偏快106次/分钟。四肢、脊柱:双下肢皮肤青紫,胸骨角以下活动感觉消失。神经系统:四肢肌力低,肌力0级,腱反射消失,下肢巴氏征未引出。其余均为正常。实验室检查(1)、入院时外院MRI提示:C2-T1脊髓挫伤考虑,脊髓受压,C2-5椎前血肿(2)、CT提示:颈6椎体骨折伴脱位(3)、肾常规(7月25日):,,(4)、生化(7月20日):,,谷丙转氨酶82U/L,谷草转氨酶40U/L,,,,(5)、血气分析:7月21日7月22日7月24日7月25日7月27日FO240%40%40%40%55%(6)、血常规+超敏CRP:*10^9/*10^9/*10^9/*10^9/*10^9/*10^9/%%%%%%///L血小板计数133*10^9/L159*10^9/L137*10^9/L115*10^9/L97*10^9/L96*10^9/