护理文书书写规范----解读1病历书写相关文件1、卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知〔2010〕11号2、卫生部关于印发《电子病历基本规范(试行)》的通知〔2010〕24号3、卫生部办公厅关于《在医疗机构推行表格式护理文书》的通知〔2010〕125号4、卫生部关于印发《医疗机构病历管理规定(2013年版)》的通知〔2013〕31号2病历书写相关文件1、河南省卫生厅关于印发《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范(试行)》的通知(2011)106号2、河南省卫生厅关于印发《病历书写基本规范实施细则》(2011)107号3、《电子病历护理文书书写规范》的通知20163〔洛阳市精神卫生中心关于印发《电子病历护理文书书写规范(试行)》的通知各科室:为加强我中心电子病历管理,规范电子病历临床使用,促进医疗机构信息化建设,依据卫计委办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》和河南省卫生厅《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范(试行)》,结合我中心临床实际,组织制定《电子病历护理文书书写规范(试行)》,现印发给你们,请准照执行。2016年10月10日4护理文书与护理安全卫生部关于印发《医疗机构病历管理规定》(2013)31号第四章病历的借阅与复制第十九条医疗机构可以为申请人复制门(急)诊病历和住院病历中 的体温单、医嘱单、住院志(入院记录)、手术同意书、麻醉同意书 、麻醉记录、手术记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、输 血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病理报告、检验 报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。5护理文书与护理安全卫生部关于印发《电子病历基本规范(试行)》的通知〔2010〕24号第四章电子病历的管理第二十五条医疗机构应当建立电子病历信息安全保密制度,设定医务人 员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限,建立 电子病历使用日志,记录使用人员、操作时间和内容。未经授权,任 何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。第二十八条公安、司法机关因办理案(事)件,需要收集、调取电子病历资料的,医疗机构应当在公安、司法机关出具法定证明及执行公务人员的有效身份证明后如实提供。67护理文书书写基本要求1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2、护理文书应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文,记录日期应当使用阿拉伯数字,记录时间应当采用24小时制。83、电子病历系统应为操作人员提供专有的身份标志和识别手段,并设置相应的权限;操作人员需对本人身份识别的使用负责。4、护理人员采用身份识别登录电子病历系统完成各项记录等操作并给予确认后,系统应当显示护理人员电子签名。护理文书书写基本要求9 5、医嘱须由本医疗机构具备独立执业资质的注册护士执行并签名,执行时间采用24小时制。6、一般情况下,护士不执行口头医嘱,因抢救急危重患者需要执行口头医嘱时,护士应当复述一遍无误后执行。执行护士应在抢救结束6小时内依据医师补记的医嘱签全名和执行时间,并加以注明。护理文书书写基本要求10
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