灵璧县合作医疗.doc

灵政发〔〕3号关于印发灵璧县新型农村合作医疗补偿方案()的通知各乡镇人民政府、经济开发区管委会,县政府有关部门:现将《灵璧县新型农村合作医疗补偿方案()》印发给你们,请遵照执行。二〇一一年一月三十日灵璧县新型农村合作医疗补偿方案()一、指导思想以《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《国务院关于医药卫生体制改革近期重点实施方案(~)》以及省委、省政府《关于深化医药卫生体制改革的实施意见》为指导,贯彻卫生部、财政部、民政部、农业部、国家中医药局《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》以及安徽省《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的实施意见》(皖卫农〔〕83号)的要求,按照《安徽省新型农村合作医疗补偿方案()》和《关于提高新型农村合作医疗补偿待遇的通知》(皖卫农〔〕1号)精神,结合我县新农合运行情况,科学合理使用新农合基金,进一步提高补偿比例,扩大受益面,巩固、发展与农村经济社会发展水平相适应、与农民基本医疗需求相适应、具有基本医疗保障性质的新型农村合作医疗制度(以下简称“新农合”),让参合病人得到更多的实惠。二、基本原则(一)着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊;确需住院的,首选当地基层定点医疗机构住院。(二)对必须到省市级大医院诊治的疑难重病,进一步提高其实际补偿比例,切实减轻大病患者经济负担,有效缓解参合农民看不起病和因病致贫(返贫)现象的发生。(三)以收定支,收支平衡,略有节余;以住院补偿为主、兼顾门诊受益面;相对统一,分类指导,尽力保障,规范运行。三、基金用途新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿,不得用于经办机构工作经费及购买商业医疗保险等。由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。新农合基金由两大部分构成:统筹基金和风险基金。(一)统筹基金。统筹基金是用于补偿参合农民住院和门诊医药费用的基金,占基金总额的90%,分为住院统筹基金和门诊统筹基金两部分,其中,住院统筹基金原则上占统筹基金的80%,门诊统筹基金原则上占统筹基金的20%。(二)风险基金。风险基金是从总基金中提取的专项储备资金。风险基金占全县当年筹资总额的10%。提取后,由省级财政按规定统一管理使用。四、省内定点医疗机构分类省内新农合定点医疗机构分为五类,分类设置住院补偿比例以及起付线的计算系数。I类:乡镇卫生院及在乡镇执业的一级医疗机构。Ⅱ类:在县城执业的二级以下(含二级)医疗机构和市辖区的区直医疗机构。次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。III类:在省辖市城区执业的二级以下(含二级)医疗机构和省属二级医疗机构;被省卫生厅评定为“三级医院”的县级医院;次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。IV类:在省辖市城区执业的三级医院(含省市属三级医院、社会办三级医院;含三级综合和三级专科);次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的III类医院。V类:被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构;因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。V类医疗机构不宜开展即时结报。其它无法对应前四类的医疗机构可参照或低于V类执行。五、住院补偿(一)起付线设定根据各定点医疗机构的次均费用水平、可报费用占住院费用的比例、国家基本药物及安徽省补充品种的费用占住院费用的比例等指标计算的结果,分别设置不同的起付线。(二)补偿比例的确定在省内五类医疗机构及省外医疗机构住院费用的补偿比例见下表:医疗机构分类Ⅰ类Ⅱ类Ⅲ类Ⅳ类Ⅴ类省外医疗机构各类主要所指乡镇一级医院(卫生院)县城一级二级医院城市一级二级医院城市三级医院被处罚的医院协议医院二级以上公立医院二级以下医院或非公立医院最低起付线100元≥300元≥400元≥500元500元600元700300起付线以上的报销比例85%75%65%60%55%60%50%40%注:1、在县中医院、二院住院起付线为200元,其补偿标准按乡镇级定点医疗机构执行。2、在省内非即时结报的定点医院住院费用的报销比例,比表中的比例下调5个百分点。3、实行按病种付费的病种的报销办法另行规定。4、参合患者在县外、省内I类、II类医疗机构住院补偿比例参照表中III类医疗机构标准执行。5、在省外二级以下(不含二级)或非公立医疗机构就诊的,按可补偿费用的40%予以补偿。有关说明:(1)全省Ⅱ类、III类、IV类各定点医疗机构的起付线参照皖卫农〔〕51号文件执行。(2)多次住院,分次计算起付线,起付线以下费用个人自付。对重点优抚对象、五保户、低保对象不设起付线。(3)参合患者住院实际补偿金额计算方法:住院总费用中的可补偿费用(即剔除不符合补偿范围的费用),减去起付线后乘以补偿比例为患者当次住院补偿金额。与其当次住院总费