电子病历基本架构与数据标准.doc

电子病历基本架构与数据标准
征求意见稿
卫生部信息化工作领导小组办公室
卫生部卫生信息标准专业委员会
二○○九年七月
目录
一、前言 3
二、电子病历的基本概念和体系架构 4
(一)基本概念 4
(二)体系架构 5
三、电子病历的基本内容和信息来源 6
(一)基本内容 6
1、病历概要 6
2、病历记录 7
3、转诊记录 9
4、法定医学证明及报告 9
5、医疗机构信息 9
(二)信息来源 9
四、电子病历数据标准 12
(一)标准化原则 12
(二)数据标准 13
1、电子病历信息模型 13
2、电子病历数据组与数据元标准 15
3、电子病历基础模板与数据集标准 18

一、前言
《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)的通知》中明确提出:大力推进医药卫生信息化建设。将“打好三个基础、建好三级平台、提升业务应用系统”作为当前医药卫生信息化建设的重点。其中“打好三个基础”一是建立全国统一的、标准化的居民健康档案;二是建立国家电子病历的基本架构与数据标准;三是建立国家卫生信息数据字典。在加强我国卫生信息标准化建设基础上,重点推动以健康档案和电子病历为基础的区域卫生信息平台建设,并提升业务应用系统,构建各级各类医疗卫生机构之间的信息共享和联动服务机制,实现区域卫生协同,惠及居民。
按照医药卫生体制改革的总体要求,近年来卫生部信息化工作领导小组办公室、卫生信息标准专业委员会、统计信息中心等部门组织有关业务单位、院校和大批专家开展了一系列国家卫生信息标准基础与应用研究,目前已取得多项重要成果。其中,《健康档案基本架构与数据标准(试行)》和《基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南(试行)》已于2009年5月由卫生部正式印发试用。从国家卫生信息化发展规划的战略高度,指导各地居民健康档案和区域卫生信息平台的标准化、规范化建设,为进一步优化、提升各类卫生业务应用系统奠定基础。
电子病历是现代医疗机构临床工作开展所必需的业务支撑系统,也是居民健康档案的主要信息来源和重要组成部分。标准化的电子病历建设是实现区域范围
以居民个人为主线的临床信息共享和医疗机构协同服务的前提基础。不仅能保证健康档案“数出有源”,还能有助于规范临床路径、实现医疗过程监管,促进提高医疗服务质量和紧急医疗救治能力。根据医药卫生体制改革提出的“建立实用共享的医药卫生信息系统”总体目标,现阶段我国电子病历标准化工作的首要目的是满足区域范围医疗卫生机构之间的临床信息交换和共享需要,实现以健康档案和电子病历为基础的区域卫生协同,解决居民“看病难、看病贵”等社会焦点问题。
《电子病历基本架构与数据标准》首次制定了我国电子病历业务架构和数据标准的基本框架。主要包括六个部分内容:(1)前言;(2)电子病历的基本概念和体系架构;(3)电子病历的基本内容和信息来源;(4)电子病历信息模型;(5)电子病历数据组与数据元标准;(6)电子病历基础模板与数据集标准。
电子病历的各项标准是一个不断成熟的过程,今后将随着业务发展和实际应用需要不断补充、完善。
二、电子病历的基本概念和体系架构
(一)基本概念
电子病历是医疗机构对门诊、住院患者(或保健对象)临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。
“医院信息系统”是医疗机构日常工作开展所依赖使用的综合性业务应用系统,其信息管理功能涉及临床诊疗、药品管理、物资管理、经济管理、医院统计和综合管理等各类业务活动。电子病历不等同于“医院信息系统”,它是重点针对个人在医疗机构接受各类医疗服务的过程中产生的临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统,是“医院信息系统”的有机组成部分。
(二)体系架构
电子病历主要由医疗机构负责创建、使用和保存,是居民健康档案的主要信息来源和重要组成部分。健康档案对电子病历的信息需求并非全部,具有高度的目的性和抽象性,是电子病历在概念上的延伸和扩展。电子病历的系统架构符合健康档案系统架构的时序三维概念模型,是健康档案系统架构在医疗服务领域的具体体现。
健康档案时序三维概念架构的三个维度是(1)生命阶段、(2)健康和疾病问题、(3)卫生服务活动(或干预措施),在电子病历中则分别体现为(1)就诊时间、(2)就诊原因、(3)医疗服务活动。电子病历以居民个人为主线,将居民个人在医疗机构中的历次就诊时间、就诊原因、针对性的医疗服务活动以及所记录的相关信息有机地关联起来,并对所记录的海量信息进行科学分类和抽象描述,使之系统化、条理化和结构化。
电子病历系统架构的三维坐标轴上,某一区间连线所圈定的空间域,表示居民个