肠克罗恩病的诊断与治疗.doc

(CD)可侵犯消化道任何部位,甚至消化道以外器官也可累及,但好发部位为末端回肠和回盲部。单纯小肠病变占30%~40%,小肠合并大肠病变占40%~55%,单纯结肠病变占15%~25%。其病理学改变包括活动性及慢性炎症性病变,活动期病变特征为口疮样溃疡形成及其邻近部位呈“卵石征”改变;慢性炎症期表现为透壁性炎症及淋巴样聚集,并可形成肉芽肿、假息肉与桥形成、裂隙、脓肿及瘘管性管道等;消退期可因纤维化导致肠腔狭窄。不同病期病变可先后发生,相互交叉与重叠,但均呈节段性分布。不同患者之间,在疾病表现、行为及治疗反应等方面存在很大差异,临床表现具有多样性与可变性,并与病变部位密切相关。小肠CD的诊断除依据患者的临床表现外,放射影像学检查和消化内镜检查是其重要的诊断手段。小肠气钡双重造影可发现较小病变,且安全、无创伤。胶囊内镜是一项无创伤性检查,患者无痛苦,可观察全小肠。最大局限性在于缺乏统一的诊断标准,无法进行活检和介入治疗,并且可能因潜在的肠道狭窄而发生胶囊滞留,发生率为1%~13%。双气囊小肠镜检查(DBE)是一项新的内镜检查技术,可以清晰观察整个小肠全貌,并能进行活组织检查和内镜下介入治疗。小肠CD的药物治疗活动性病变(1)肾上腺糖皮质类固醇(激素):泼尼松及布地奈德(budesonide)诱导缓解轻、中度活动性回肠或回结肠CD的疗效均明显优于安慰剂、水杨酸偶氮磺胺吡啶(SASP)或美沙拉嗪(5-ASA)。(2)抗肿瘤坏死因子(TNF)-α单克隆抗体(单抗):一般被保留用于治疗病情更重,或对激素治疗无效的患者(包括瘘管患者),其中英夫利昔(infliximab,IFX)单次静脉输注5mg/kg,有效率可达58%;如于0、2、6周时各静脉注射1次,治疗应答率可达65%,而安慰剂组仅17%;最近欧美对完全人源化的TNF-α单抗(adalimumab)进行了Classic-1试验,取得较好疗效。IFX单抗为主的逐步降级(TD)方案[0,2,6周时5mg/kg,并合用硫唑嘌呤(AZA)2~/(kg·d)],与逐步升级(SU)方案[先由激素治疗开始,根据疗效逐步换用激素加免疫抑制剂AZA或甲氨蝶呤(MTX),再升级用IFX单抗]相比,前者在半年与1年时的缓解情况优于后者;2年时TD疗法缓解率为40%,而SU方案仅14%;TD疗法在开始2周时即有40%患者可逐步停用激素,而SU疗法需18周;TD疗法可使73%回结肠病变患者完全愈合,88%患者部分愈合;而SU疗法分别为30%和47%。(3)6-巯基嘌呤(6-MP)或AZA:可用于第一线药物(泼尼松或布地奈德)治疗后,不能获得完全缓解