脱贫攻坚政策不落实问题整改“回头看”综合评估入户调查问卷.doc

脱贫攻坚政策不落实问题整改“回头看”综合评估入户调查问卷脱贫攻坚政策不落实问题整改“回头看”综合评估 入户调查问卷调查员姓名调查时间:年月日时县(市)①贫困村;镇(乡)村(区)村属性:②非贫困村 农户类型:①贫困户;②脱贫户③一般农户。农户姓名:;性别:①男;②女 人;60岁以上老人有 人,16岁以下有 人,能干体力活的有 人;在家务农的有人,在外打工的有 人;在家常住的有 人。 ?①有;②没有。若有,进行危房改造了吗?①进行;②没进行。若改造了,维修政府补了 元, 个人拿了 元;若重建,政府补了 元, 个人拿了 元。若选没有维修或重建,请说明原因 3您家有扶贫项目吗?①有;②没有。若选“有”,选①种植业;②养殖业;③入股分红。扶贫资金是以什么形式到户的 ;效益如何 ??可多选)①残疾人;②重病或大病病人;③慢性病病人;④无。您在住院时享受过“先诊疗、后付费”吗?①享受过;②没有;③不知道有这项政策。 (如有交押金的情况要记录下来,留下佐证材料) 合规医疗费用内,个人花费了 元,报销 元。医疗费能出得起吗 ?①能;②不能。家庭签约医生是谁 (姓名),怎么联系(电话);是否定期服务①是;②否。都做了哪些服务 (可多项填写) [ 注] 重大慢性病:恶性肿瘤放化疗、白血病、终末期肾病、重症精神病;普通慢性病:高血压(Ⅲ期高危及以上) 、风心病、肺心病、心肌梗塞、各种慢性心功能衰竭、脑血管病后遗症(有严重功能障碍)、慢性中重度病毒性肝炎、肝硬化、慢性肾炎、糖尿病(合并严重并发症) 、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎(有严重肢体功能障碍) 、系统性红斑狼疮、癫痫、精神障碍、活动性结核病、帕金森氏病、器官移植术后治疗(仅限使用抗排斥免疫调节剂) 。 ?(可多选)①初中及以下学生;②高中(职校、中专)及以上学生;③中小学辍学学生;④无。若选②,在省内上学享受了“三免一助” (免学费、免住宿费、免教科书费 ,享受国家助学金 )政策了吗?①享受了;②没享受,原因 ;若选③,辍学原因是① 家庭负担不起;②不想上学;③犯错被开除;④身体条件不允许(生病、做手术等 )。家里是否有读职业教育的学生?①是 ②否 如果有,是否享受了雨露计划职业教育补贴政策(即每生每年 3000元标准的助学补助)?①是 ② ?(可多选) ①城乡居民养老保险;②城乡居民医疗保险;③低保;④特困人员供养(五保) ;⑤无。下面几个证,您家有哪个 ?(可多选) ①低保证;②特困人员救助供养证;③医保证;④养老证;⑤农业综合补贴证;⑥扶贫手册。你村有驻村工作队吗 ?①有;②没有;若选①,他们帮村里做了点什么 ?(