病历书写.doc

、病历书写病历是最重要的医疗文书,也是临床医生写得最多的医疗文书,对于实习同学来说,学会书写完整、准确的病历既是实习大纲的要求实习医生必须掌握的一项基本功,也是一名临床医生学会临床思维和诊病技术的必由之路,在临床实习的学习内容中,花时间最多、挨批评最多的要数病历书写了这一内容了,因此有必要谈谈关于病历的书写方法。一、病历的临床价值及意义关于病历的临床价值及意义,相当一部分同学甚至是一些低年资的医生并没有真正认识,把写病历当成是一种负担,甚至产生厌烦情绪,这势必影响病历的质量,因此,要想写好病历首先要了解病历的临床价值及意义。病历的临床价值及意义能够从以下几方面来描述,从医学的角度上看,病历不但是人类认识疾病、研究疾病的重要原始资料,甚至是研究人类历史、社会发展史及医学发展史的重要资料。同时,病历还是处理医疗纠纷、鉴定伤残的重要法律依据。对于医院来说,病历是医院医疗信息管理水平和医护质量的客观凭证,是衡量医疗水平的重要资料,拥有一大批高质量病历组成的病案库和相应的检索系统是医院的重要优势,也是医院最宝贵的财富之一。这是因为,创立一个医院,只要有钱,房子、仪器设备乃至图书都能够买到,只有病历和与之相关的辅助检查图片资料,病理标本切片就是再多的金钱也买不到的,它只有经过一代又一代人的不懈的努力,才能一点一点地积累起来,因此说病历和这些资料是医院的“无价之宝”。因此,作为一名医生,包括实习医生,都应该写好病历,不断地为医院的这一宝贵财富添砖加瓦。对病人来说,病历是病人的健康档案,一份完整的病历可能记载了一个病人的大半身的病情发生、发展、转归的过程,这不但有利于对病人的病情观察和治疗的连续性,而且其本身就是一份很好的临床教学和科研素材。对于医生本人来说,病历书写是锻炼和培养思维能力和诊治能力最好的方法,写好病历是做好一名医生的必由之路,对于临床医生来说,进行经验总结以及临床科研,更是离不开病历。另一方面,病历质量的高低直接反映医生的水平,是上级医生考察医生基本功的重要指标。由此看来,病历无论是对医院、病人还是对医生都有重要的意义和价值,因此,作为实习同学,在实习的一开始就要下决心、花功夫,写好病历。二、病历书写的基本要求首先,病历书写必须具备三性,即真实性、系统性和完整性。所谓真实性,就是要求病历的记载必须反映真实的病情,病历如果离开了真实性,即使写得再好,也毫无价值;系统性指疾病的发生必然会引起机体一系列的改变,必然会出现相应的临床症状、体征,这就要求描述主要症状时,按正规要求收集并注意描述有意义的阴性症状和体征;病历的完整性,体现在病历的项目的完整,以及各项资料的完整等方面。在病历的这“三性”方面,同学最容易发生的问题是:在真实性方面,同学们常常因为询问病史和查体不仔细,或因书面表示能力较差,致使不能客观地反映病情,而造成“失真”;在系统性方面,常常因为同学们不能很好地把握疾病的特点,以及描述能力的欠缺,而造成临床症状、体征的描述不准确或是缺乏对重要的阴性症状、体征的描述;在整体性方面,在刚刚学写病历时,由于病历的内容及项目多,不知什么该写,什么不需要写,把握不住重点,而造成项目不全,致使病历失去完整性,当同学们初步掌握了病历的书写内容后,自以为病历的某些内容意义不大,写起来麻烦,因而自作主张,删去一些内容,而造成病历完整性的破坏。事实上,关于病历书写的内