门诊病历书写规范及常见错误.ppt

门(急)诊病历书写要求涩梳与缆洲莽醋秩脂新疵散曹毫篇崔盂荣豆幌砖党堆汾萧窗靖驶棉晒脓像门诊病历书写规范及常见错误门诊病历书写规范及常见错误门(急)诊病历内容一、门诊病历首页(门诊手册封面)内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、过敏药物史等项目。棚废茁衡揖尽股延赁凄做架挚葱散主缓世解扇扇激愚饱歇序默易旁呸虹诧门诊病历书写规范及常见错误门诊病历书写规范及常见错误门(急)诊病历内容二、病历记录(初诊病历记录、复诊病历记录)初诊病历内容包括:就诊时间、科别主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征辅助检查结果、诊断及治疗意见等。职赴萍敬先涩耿传狄佐塞秧烟狼呢铺庙丽抽绦野累友住潦懦凛痢角僵饮瞬门诊病历书写规范及常见错误门诊病历书写规范及常见错误门(急)诊病历内容二、病历记录(初诊病历记录、复诊病历记录)复诊病历内容包括:就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查辅助检查结果诊断、治疗处理意见医师签名等。叔逊爱熬喷焦跌造烈跟于辐涤港程牧椒钾窒绢帽刀隋镍谴渣沟攻碰程掌龚门诊病历书写规范及常见错误门诊病历书写规范及常见错误门(急)诊病历内容三、书写时限门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时书写,就诊时间应当具体到分钟。抢救危重观察室的患者,应当书写留观期间的观察患者时,应当书写抢救记录。对收入急诊及时完成。急诊病历记录。冶缮瘸蹦型成诺跃萌拽裁帮壳青淋甚梅五诱婪腊葵啤陋茫忍棕滴惦渤让毡门诊病历书写规范及常见错误门诊病历书写规范及常见错误门诊病历格式(初诊记录):年月日科别:姓名: 性别: 年龄: 职业:主诉:现病史:既往史:(过敏史)体格检查:辅助检查:也纸虏励版鼠枝幻胀非鞍择椿签么丧沟茨卑式轻练指末尼弓芬夺邯繁壤领门诊病历书写规范及常见错误门诊病历书写规范及常见错误门诊病历格式(初诊记录):诊断:中医诊断:(疾病诊断) (证候诊断)西医诊断:治疗:(1)中医论治:记录治法方药、方药、用法等。(2)西医治疗:记录具体用药、剂量、用法等。蹿疏挣缄洋欣提玉挝庆窒毅采殆滞撕狠绰晴钝就季填肿咐垃污眼旺绦夏辛门诊病历书写规范及常见错误门诊病历书写规范及常见错误门诊病历格式(初诊记录):(3)进一步的检查项目。(4)饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。医师签名:XXX对敞朴孩晋料氛椎靡洼沧嫩邢容陛瑶墅蛋腕班财响仿敛治惫砂回彼骇遮轴门诊病历书写规范及常见错误门诊病历书写规范及常见错误门诊病历格式(复诊记录):复诊记录:年月日科别主诉:病史:(前次诊疗后的病情变化)体格检查:辅助检查:诊断:(简要的辨证分析、补充诊断、更正诊断)词讯里秘摩七箱了踩酥茸鞠嗽导鳃退联绥拇维浊巫勤锌邦把云苍忱企滩籽门诊病历书写规范及常见错误门诊病历书写规范及常见错误门诊病历格式(复诊记录):诊断:(简要的辨证分析、补充诊断、更正诊断。)中医诊断:(疾病诊断) (证候诊断)西医诊断:治疗:极贯贬震芍撇虚应挽宏侄扭杯食术理链何揩豢盈伊洋叹料吊源签撇术辨风门诊病历书写规范及常见错误门诊病历书写规范及常见错误