提出“上气道咳嗽综合征”(咳嗽、咳痰、鼻塞、咽痒、鼻后滴流感、频繁清嗓.doc

上气道咳嗽综合征中医诊治探讨
发表时间:2009-05-01 发表者:史锁芳(访问人次:1398)
   
摘要:提出“上气道咳嗽综合征”(咳嗽、咳痰、鼻塞、咽痒、鼻后滴流感、频繁清嗓、咽后粘液附着)有明显的病位(鼻、咽喉)特征,认为本病虽有鼻源性、咽喉源性不同病因,却有风痰留伏、咽喉不利、肺气上逆的共性病机,提出疏风宣肺、化痰利咽是其基本治法,介绍了本病依据鼻、咽喉不同兼证的证治方法。江苏省中医院呼吸科史锁芳
 
上气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome , UACS)原称“鼻后滴流综合症(PNDs)”,由于目前无法明确上呼吸道相关的咳嗽是否均由鼻后滴流直接刺激或炎症刺激上呼吸道咳嗽感受器引起的,因此2006年美国咳嗽诊治指南建议用UACS替代PNDS。UACS(PNDS)是引起慢性咳嗽最常见病因之一[1],它是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位,直接或间接刺激咳嗽感受器,导致以咳嗽为主要表现的综合征。这类患者不易被呼吸内科医师认识,而五官科医师尤多侧重治疗鼻、咽喉局部病变,故该病症易于误诊误治。现代循证医学认为UCAS除了鼻部疾病外,还常与咽喉、气管食管的疾病有关,如变应性或非变应性咽炎、慢性扁桃体炎、喉炎等,引起咳嗽的机制是由于上气道咳嗽反射传入支受到刺激所至,西医多对因治疗,分别予以鼻腔吸入糖皮质激素、口服抗组胺药、减充血剂或抗菌药物,治疗虽有一定疗效,但停药后易于反复发作,而相应西药并不适宜长期运用。中医根据“异病同治”、“同病异治”的原则,常能择简驭繁,疗效确凿。我们通过多年系统观察积累了较多的经验,兹不揣浅陋,略述其证治如下,以飨同道。
1        病机多属风痰留伏、咽喉不利、肺气上逆
现代医学认为,本病有鼻源性、咽(喉)源性等多种疾病引起,但临床特征除了咳嗽、咳痰症外,常常会有鼻塞、咽痒、鼻后滴流感、频繁清嗓、咽后粘液附着感等共性症状[2],其发病特点与传统的外感咳嗽截然有别,它有着明确的病位层次特征,常常始于鼻窍,次第病及于咽喉-气道(鼻腔分泌物沿鼻后滴流至),初感于风(寒),继而可影响肺气宣发布津,病久易于出现痰湿、郁热、燥结、瘀阻等格局。鼻为肺之外窍,外邪袭肺,首先伤鼻,鼻窍不通,肺气失宣则有鼻塞、咳嗽之症;肺窍闭塞,肺失宣发、失于布津,则可出现鼻涕、咯痰等症;鼻涕下流,侵及咽喉,反复刺激,咽喉不利,痰湿阻滞则可出现鼻后部滴流感、咽痒不适、咽喉部黏液附着感、频繁清嗓等症;咽喉是少阴脉络循行之处,当风与痰结,留着浸泽,久结不解,一方面激发人体频繁清嗓以抗邪外出排异,一方面也易化燥伤及局部血脉,形成燥结瘀阻之机(出现咽喉充血,滤泡增生等),风痰不去,肺络不清则咳嗽、咳痰不止,由此造成病久反复难愈之势。因此,本征虽有鼻因性和咽(喉)因性不同,然从中医发病学看,却有着上述共同的特点,只不过由于病邪的侵及部位、病邪的不同演变而出现鼻症明显、或咽喉症较著的病变格局而已。所以,本病征具有风痰留伏、咽喉不利、肺气上逆之共性病机,同时随着病情的发展,则可出现化热、瘀阻、或损津化燥的演变。病因于鼻者,多风邪犯肺,可兼现风寒、风热、湿热之症;病因于咽喉者,多风痰蕴结,易于
燥化,也有风痰、郁热、阴伤、瘀阻之象。由于病变涉及外窍之鼻和少阴门户(咽
* 基金项目:国家十一五科技支撑计划“中医治疗常见病研究”项目(2007BAI20B085)
喉),故本征也易形成寒热错杂(外寒里热)之证,反复久延,易于伤津耗气,也可出现虚实夹杂之机,这既是本征反复难愈之因,也是与传统外感咳嗽相异之处,临证当明此理。
2        治则当遵疏风宣肺、通窍利咽、化痰散结
UCAS包括鼻源性和喉源性两大类,而分别又有变应性和非变应性之因。我们根据“异病同治”治则,抓住风痰留伏、咽喉不利、肺气上逆的共性病机,遵循中医辨证论治方法,化繁为简,异病同治,采用疏风宣肺、化痰利咽之基本治法,临床根据鼻、咽喉病位的浅深及风(寒)、痰湿、热(燥)、瘀结的不同,灵活予以变法化裁,做到鼻咽兼顾、重视治风、尤重痰瘀、病证结合的整体化治疗。若鼻窍见症为显(鼻塞、流涕、喷嚏等),当配用疏风散寒、或疏风清热、或化湿通窍之法;若咽喉见症为著(咽有异物梗阻、咽喉干痒、频繁清嗓等),宜加强祛痰祛瘀、软坚散结、养阴润燥之法;若鼻咽兼症同现,又有风燥同治、寒热兼治之法;对于病程已久,出现津气两伤之时,又当分别给予益气祛风、生津润燥复法。据此我们通过多年临床验证,反复筛选,从华盖散、桑杏汤、加味桔梗汤、补肺阿胶汤等方中领悟组方确定了本征疏风宣肺、化痰利咽基本方,方选荆芥、辛荑祛风通窍,桔梗、射干祛痰利咽,四味同用,祛风通窍、祛痰利咽,鼻咽同治,共为君药。僵蚕辛寒祛风化痰、利咽散结,牛蒡子辛苦,祛风解毒、利咽消肿,