顽固性低钠血症？.doc

顽固性低钠血症?顽固性低钠血症?病例分享男性患者,72岁,以“咳嗽伴乏力1周”就诊。患者1周前无明显诱因出现咳嗽,进食后呛咳,痰液不易咳出,伴发热、乏力、进食量减少。病程中患者体温出现较大波动,℃。患者有高血压、脑梗死、糖尿病、冠心病等病史。无手术及外伤史。查体:BP130/72mmHg,℃,神志清,精神萎靡,口唇无发绀,双侧瞳孔等大圆,直径约3mm,对光反射灵敏。双肺呼吸音粗糙,未闻及干湿啰音。心率90次/分钟,心律齐,未闻及病理性杂音。腹部柔软,双下肢无浮肿,神经系统查体阴性。诊疗经过接诊1小时后,患者胸部CT回报,提示两下肺炎症;血生化检查提示血象明显升高,血钠低至110mmol/L。立即予以经验抗感染、补钠及对症支持治疗。第2天复查血钠无明显改进,继续按照补钠公式进行规范治疗;第3天患者的血钠依然无起色,遂将该患者收入内分泌科病房进一步诊治。在追问病史的时候,我们发现该患者既往有抑郁症,平素口服三环类抗抑郁药物。三环类抗抑郁药物很容易导致抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH),引起低钠血症;此时,顽固性低钠血症的谜底已经揭晓。于是,在密切监测血钠水平的基础上,我们将患者的抗抑郁药物调整剂量。3天后,患者血钠水平恢复至正常范围。,找“真凶”近年来,与药物相关的SIADH呈暴发性增长,特别是抗精神病、抗焦虑或抗抑郁药物。这些药物能够经过刺激下丘脑分泌抗利尿激素(ADH)引起顽固性低钠血症,用药过程中应注意密切监测血钠,而且将药物剂量减少到能控制病情的最小剂量。如果仅对该患者予补钠治疗,没有找到诱发低钠血症的“真凶”,则患者仍会重复发作低钠血症。经过追问病史,最终让谜底水落石出,反映了问病史在临床诊断中无可替代的重要价值。,击要害SIADH是指内源性ADH分泌异常增多或其活性超常,从而导致水潴留、尿排钠增多以及稀释性低钠血症等临床表现的一组综合征。主要病因如下:(1)SIADH能够作为寻找隐匿性肿瘤的线索:恶性肿瘤肿瘤中以小细胞肺癌为最常见。其它肿瘤如间皮瘤、胸腺瘤、十二指肠癌、胰腺癌、前列腺癌等,这些肿瘤可异位分泌ADH增多。(2)中枢神经系统炎症、肿瘤、出血、手术等疾病,可刺激下丘脑分泌ADH增多。(3)药物相关的SIADH逐年增加:尼古丁、吩噻嗪、三环类、前列腺素合成抑制剂、催产素、摇头丸等刺激ADH释放,或增加ADH活性。垂体后叶素、去氨加压素(DDAVP)直接作用在肾小管上皮细胞上V2受体;ACEI类药物、卡马西平、氯磺丙脲、奥美拉唑、选择性血清素再摄取抑制剂(SSRI)等刺激ADH释放。(4)肺部疾病如感染(结核、肺炎)、机械或通气原因(急性呼吸衰竭、正压通气等)异位产生ADH或ADH样肽生成增多。在临床工作中,只有对上述病因了然于胸,才能迅速经过现象看透本质,做到真正的对因治疗。,分首次对于低钠血症,如何快速识别SIADH呢?(1)首先要询问病史,是否有恶心、呕吐、腹泻等症状,有没有应用利尿剂、抗精神病药物等病史;(2)其次,查体时须注意有无脱水或容量增多的表现,如果没有容量不足或容量增多的表现,则应考虑正常容量性低钠血症,其中最常见的病因就是SIADH。(3)如果患者低钠血症的同时,血尿素氮、肌酐、尿酸正常或降低,要高度怀疑SIADH。专家点评上海市同济医院内分泌