深圳市福田区污染物排放申报审核表单位名称(盖章)环保代码地址负责人电话投产时间联系人电话废水排放情况每月用水量1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月排污口名称□总排口□三产企业排放量(总用水量/总月份数)×90%=(吨/月)主要污染物及浓度(mg/l)COD:动植物油类:工业企业排放量(总排放量/总月份数)=(吨/月)主要污染物及浓度(mg/l)大气污染物情况污染源名称耗量kg/月噪声情况设备名称月开机天数监测值db(A)超标分贝数db(A)固废排放情况固废名称排放量(kg/月)符合环保标准的处理、存储量(kg)综合利用量本人对上述填报资料的准确性、真实性负法律责任。申报人:年月日环保部门审核意见经办人:年月日审核人:年月日
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