北京市政府定价药品价格申报表生产企业:联系人:申报单位:(盖章)受理号:联系电话:申报日期:年月日申报药品需要提供文件:1、药品生产批件或进口许可证:(),质量标准:(),说明书:(),GMP证书:(),专利证明:()。2、OTC药品证明:( )。 3、产地价格部门定价文件:( )。 4、药品生产(进口)企业:生产(经营)许可证( ),营业执照( )。5、药品经营企业:经营许可证( ),营业执照( ),委托书( )。 6、申报人员介绍信:( )。7、其他材料:类别医保序号通用名剂型规格单位现行零售价格申报零售价格商品名备注说明:1、类别一栏中按通用名属于国家医保甲乙类药品填“目甲”、“目乙”;2、按通用名属于北京医保增补的药品填“北”;3、专利药品填“专”;4、按通用名属于已定价药品的不同剂型规格填“甲”、“乙”;5、医保序号请填写该药品通用名称在国家医保目录中靠前的序号; 6、原研制药品请在备注中注明; 7、本表中价格单位为“元”。
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