郑州市新农合补助服务管理中心《参合外伤病员住院诚信承诺书》患者姓名:性别:年龄:住址:住院日期:年月日住院原因:医院名称:科室:经治医师姓名:本人(代理人)如实陈述受伤经过如下(包括具体的时间、地点、事情经过):证明人姓名:与患者关系:联系电话:证明人姓名:与患者关系:联系电话:证明人举证附连带责任并郑重承诺:不论何种机构、何时、何地,如若查实本次住院所受外伤(病)属打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、交通事故、医疗事故等其它有第三方责任引起,自愿承担包括退回已付医疗费用、罚款、取消本年度参合资格等一切行政和法律责任。本人或代理人签字: 年月日
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