金湾区红十字会医疗救助金申请审批表编号:患者姓名性别年龄身份证号码工作单位户主姓名身份证号码与患者关系家庭住址病情诊断情况(按诊断书诊断结果填写)患者参加医保情况参加职工基本医疗保险是(),卡(证)号码:参加征地农、渔民医疗保险是(),卡(证)号码:参加农村合作医疗保险是(),卡(证)号码:参加商业医疗保险是(),卡(证)号码:参加其它医疗保险是(),卡(证)号码:否()否()否()否()否()医疗费用报销情况基本医疗保险报销金额(元)征地农(渔)民社区合作医疗报销金额(元)农村合作医疗报销金额(元)其他渠道报销金额(元)￥￥￥￥个人实际负担医疗费(元)=医疗费总额-医疗费报销总额-医疗费优惠总额=元目前已接受救助情况申请医疗救助理由()低保户()其他困难户患者于年月日经医院确诊患有,因个人无力承担医疗费用,患者家庭属于,由于特此申请医疗救助。申请人签名:申请日期:年月日审查审批意见村(居)委会意见:(盖章)年月日镇社会事务办意见:(盖章)年月日区红十字会意见:(盖章)年月日说明:1、此表由患者本人填写,确无法填写的,由其家属填写。2、申请医疗救助时,须提交二甲以上医疗机构出具的疾病诊断书、财政部门统一印制的医疗费用收费收据等资料。3、属城市“三无”对象、农村五保对象的,由社区居(村)委会或社会福利机构填写。4、参加了医疗保险的,应提交参加医疗保险的复印件,原件供核对。
珠海市医疗救助金申请审批表 来自淘豆网m.daumloan.com转载请标明出处.
