《设置医疗机构申请书》、《医疗机构名称申请核定表》、《资信证明》.doc

《设置医疗机构申请书》、《医疗机构名称申请核定表》、《资信证明》.doc附表1设置医疗机构申请书被申请机关:设置单位(人九 地址:联系人: 联系方式:申请核定项目类 别名 称选 址所有制形式经营性质床位(牙椅)服务对象诊疗科目投资总额其他提交文件目录:(1)(2)(3)(4)⑸(6)(7)⑻设置单位(人): (章)年月日填写说明::填写设置审批机关;(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;:按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;:填写申请的医疗机构名称;:拟设医疗机构所在地的详细地址;:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个)、集体c、私人d、中外合资(合作)e、其他;&经营性质:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;:(只能填报一个)a、社会b、内部;:完整填写申请的一级、二级科目;:按照省级卫生行政部门规定填写。E疗机构名称申请核定表(医疗机构名称核定通知函存根)批准文号: 字( )第号核准机关:申请人单位(人): (章)地址: 邮编: 电话:申请核定名称:申请理由:上级主管部门意见:(章)年月日审查人员意见:签字 年月日主管领导核批:签字 年月日资信证明设置单位(人)地 址资金总额: 万元。其 中:固定资金: 万元;流动资金: 万元固定资金来源构成和数额流动资金来源和数额主管财务单位证明经审查,情况属实,同意将固定资金万元和流动资金 万元作为该医疗机构的注册资金(资本)。我单位对上述注册资金(资本)的真实性承担责任。负责人签字:年月 日(公章)财政部门或其认定部门意见审查意见:负责人签字:年 月 日(公章)附 注流动资金来源按照会计科目具体项目填写