大柳塔事故(定稿).doc

大柳塔煤矿连采三队“”铲车伤人事故调查报告一、事故时间:2010年7月23日9点10分二、事故地点:大井22617房采面破碎机处三、伤者简介:姓名韦强年龄26岁文化程度大学本科工龄2年工种检修工是否受过安全培训经过安全培训,持证上岗四、事故类别:运输事故五、伤别:重伤六、事故经过:2010年7月23日八点班在工作面接班时,夜班工作还没有完成,还在作业。八点班跟班技术员吴涛与夜班跟班副队长郑党利在索车处询问工作面情况,早班班长尚忠利检查瓦斯,填写瓦斯牌板,其余人员在交接班区域和1联巷栅栏外等候交接班。夜班班长兼铲车司机牛晓斌驾驶铲车在6号支巷清理浮煤,铲车铲满浮煤后从6号支巷退出,在对面一联巷掉头将铲车开到破碎机处卸掉浮煤,然后退出铲车。此时在破碎机行人侧栅栏外的早班辅助工周桂春看到铲车已退出,准备进入工作面清理破碎机铲斗处洒下的浮煤时,看到破碎机的料槽外侧有人爬着,意识到出了事故,立即大声喊叫,出了事故,牛晓斌听到喊叫立即停下后退的铲车(),周桂春随即停了破碎机,1联巷处师宁等人听到喊声立即跑到破碎机处,发现韦强面向破碎机料槽爬着,矿灯被夹在料槽刮板下,矿帽落地,面部左侧受伤,现场人员立即将韦强扶起,抬上担架用安监员检查车运输升井送往总医院抢救,并立即汇报矿调度室。总医院闻讯后立即成立了抢救小组,同时邀请第四军医大学口腔医学教授和鄂尔多斯中心医院两位主任医师,当天赶赴总医院连夜实施手术。经医院诊断韦强左眼眶、左侧上颌骨、下颌骨、颧骨骨折,左脸部分软组织损伤。经对事故现场勘查及现场人员调查分析认定,韦强到工作面破碎机处,蹲在破碎机尾部观察前一天缩过的给料破碎机链和链轮转动配合情况。没有在来车方向设置警示,也没有和夜班铲车司机牛晓斌联系停车。铲车司机牛晓斌驾驶铲车过来时,由于铲车装满煤,为防止浮煤散落,铲斗处于高位运行,视线被煤炭遮挡,没有看到破碎机尾部的韦强。破碎机运转声音大,韦强没有听到铲车拐弯时的报警声和到来时的声音,致使铲车铲斗将韦强碰伤。七、事故原因分析:1、韦强安全意识差,违章作业,在零点班生产期间,私自违章通过警戒栅栏进入作业区域,没有设警戒,也没有和铲车司机联系停车就检查破碎机链轮运行情况,被运行中的铲车铲斗碰伤是导致事故的直接原因。2、铲车司机牛晓斌没有对现场安全评估,铲车运行和卸料前没有观察破碎机周围是否有人员作业是导致事故发生的主要原因。3、八点班跟班技术员吴涛、班长尚忠利现场管理不到位,在上一班工作未完成的情况下,有人违章进入作业点没有及时发现。4、连采三队日常安全教育不到位,没有对现场危险源进行辨识,对本队年轻员工安全教育不够。5、交接班管理制度执行不严格,没有统一安排,交接班现场管理乱。6、作业规程规定破碎机由兼职司机担任,实际当班没有安排兼职司机。7、劳动组织不合理,生产班每班安排4名正式工,不能满足安全生产需要,破碎机没有安排司机。八、责任划分1、韦强安全意识差,违反交接班制度,违章进入作业区域观察破碎机链轮运转情况,被行进中的铲车碰伤,对事故负直接责任人。2、铲车司机牛晓斌没有对现场安全进行评估,没有时刻观察破碎机周围是否有人员行走或作业,盲目操作车辆,对事故负主要责任。3、八点班跟班技术员吴涛、班长尚忠利现场管理及交接班制度执行不到位,上班工作未完成,下一班人员违章进入作业区,负有现场管理责