发热人员排查登记表单位名称:排查总人数:无发热症状1月8日以来是1月8日以来是否1月8日以来有发热症状在定点隔离点序号姓名性别年龄家庭地址联系电话否赴武汉市出与武汉来河北出是否在其他是否住院进行隔离备注差或探亲访友差或探亲访友发地方与武汉与发热患者有热患者有过密切发热患者有是否是否过密切接触接触过密切接触12345负责人签字:填表人:填报日期:年月日注:(1)发热标准为体测≥℃;(2)备注中请标明家庭属地及整个假期的动态(如离开居住地的请把离开时间、乘坐的交通工具及返回情况标明)。
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