个案护理 (2).doc

个案护理报告题目一例系统性红斑狼疮伴脑梗死患者的个案护理职称主管护师姓名潘春燕科室风湿科所在医院重庆市中医院联系电话 ********** 目录封面………………………………………………………………(1) 目录………………………………………………………………(2) 引文………………………………………………………………(3) 一、临床资料……………………………………………………( 3-4 ) 二、护理问题……………………………………………………( 4-5 ) 三、护理措施………………………………………………( 5-7 ) 四、护理评价……………………………………………………( 8-10 ) 五、体会…………………………………………………………( 10) 六、参考文献……………………………………………………( 10-11 ) 一例系统性红斑狼疮伴脑梗死患者的个案护理[ 摘要] 根据系统性红斑狼疮的临床特点,对一例合并脑梗死的患者从病情观察, 皮肤护理, 心理护理, 功能锻炼, 健康教育, 饮食护理及预防感染等方面进行全面的护理,使患者在住院期间病情明显好转,从而总结系统性红斑狼疮伴脑梗死的护理方法。[ 关键词] 系统性红斑狼疮; 脑梗死; 个案护理[ 前言] 系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE) 是一种累及多系统、多脏器的自身免疫性疾病, 其与遗传、内分泌改变、病毒感染、日光照射、药物等多种因素有关, 呈缓解与复发相交替的现象。临床上许多患者多次复发入院, 使病情逐渐加重, 降低了生活质量, 缩短了生存时间,SLE 发生脑梗死的可能机制与脑血管炎有关。 1 病例介绍: 患者罗越秀,女, 35岁,因“雷诺现象 10 余年, 左侧肢体无力 5 小时”于 2015 年 08月 12日 15时 15 分收入省中医大学城医院风湿科, 西医诊断: 1 系统性红斑狼疮 2 狼疮性脑病 3 脑梗死(急性,右侧额顶页) 4 脑软化灶 5 大脑中动脉闭塞 6 脑萎缩 7抗心磷脂抗体综合征,中医诊断: 1 阴阳毒(气血亏虚,痰瘀内阻) 2 中风- 中经络(气血亏虚,痰瘀内阻)入院症见:神志清楚,精神疲惫, 左侧肢体无力, 口干, 近期脱发, 舌淡暗胖大, 苔薄白, 脉细滑, 纳眠可,小便可,大便烂。 病情简介:患者双手雷诺现象 10 年,确诊系统性红斑狼疮 3 年,院外门诊正规治疗, 2014 年 7 月院外查抗心磷脂抗体阳性( )考虑 SLE 继发抗心磷脂综合征,继续予激素+ 来氟米特+ 羟氯奎+ 阿士匹林治疗, 2 月前外院就诊,患者有生育要求,停用阿士匹林, 改为低分子肝素钙皮下注射, 患者未遵医嘱用药,于 8 月 12 日清晨醒后发现左侧肢体无力,不能活动,入我院急诊, MR I 结果示右侧额顶、左侧半卵圆中心脑缺血梗塞灶、右侧颈内动脉虹吸部变细、右侧大脑中动脉闭塞,结合病史,考虑狼疮性血管炎闭塞, 诊断为“急性脑梗塞”神经外科会诊后考虑狼疮脑病可能, 入住风湿病科。入院时生命体征正常, 神志清楚, 左侧肢体肌力 0级, 肌张力减弱, 左上肢腱反射( +++ ) 左下肢腱反射患者不能配合。入院血检查提示: 降钙素原 , WBC : 3× 10 9 /L, Hb:79g/L,HCT:%,plT:79 × 10 9 /L, 心酶: LDH:335 Uu /L,AST:45U/L, 生化: K+,Cr : 112umol/L, 风湿三项: hsCRP:, 免疫6项: C3:,ESR : 21mm/h 。心脏彩超示风湿性心脏病二尖瓣中度狭窄及中度肺动脉高压, 患者入院后第三天出现高热, 后病情进一步加重出现呼吸衰竭,转入 ICU 治疗 3 日后转回风湿科, 8月20 日无明显诱因患者出现房颤,给予抗心律失常,营养心肌后好转,患者住院期间给予甲强龙冲击疗法, 护胃, 营养神经, 补钙及康复理疗治疗 21 天后,病情好转出院。 2 护理诊断 自理能力缺陷:与偏瘫有关。 躯体移动障碍:与肢体瘫痪有关。 体温过高:与感染有关 焦虑:与病程长,疾病反复发作有关。 知识缺乏:与缺乏疾病相关知识有关。 3 护理措施 一般护理 实行床边 24 小时专人护理, 病室清洁、整齐。患者外出时应采用遮光措施, 避免阳光直接照射。面部出现红斑者应用 30 ℃的清水洗脸, 保持皮肤清洁, 避免用刺激性的化妆品、染发剂等, 宜用盐水清洗有皮疹、红斑或光敏感者。 保持患肢功能位防止受压, 每两小时翻身一次,每日用温开水及香莲洗液擦洗会阴部及尿管周