特殊使用抗菌药物申请表科室:姓名:性别:年龄:住院号:主要诊断:申请使用药物名称:规格:用法:数量:病史及诊疗情况摘要申请用药理由○预防性用药:()○治疗性用药,感染部位:_______________________○经验性用药:()○根据细菌培养结果+药敏结果,阳性致病菌名称:____________________________________________会诊意见会诊意见会诊科室:______________________会诊医师:______________________会诊意见(临床药师)申请医师:科室主任:申请日期:药剂科审核人:医务科审核人:发药日期:注:,不得漏项,否则药剂科不予发药;,并要求科室主任签名;:亚胺培南西司他丁钠、头孢吡肟、盐酸洛美沙星。(此文档部分内容来源于网络,如有侵权请告知删除,文档可自行编辑修改内容,供参考,感谢您的配合和支持)
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