个案护理计划.doc

护理计划姓名:刘思才性别:男年龄: 64 科别:呼吸内科床位: 53 住院号: 1216569 主诉:反复咳嗽、咳痰、气喘二十余年,加重伴嗜睡 3天现病史: 患者二十年前出现咳嗽、咳痰, 咳少量白粘痰, 偶有黄浓痰。多在清晨明显, 夜间有阵咳, 伴活动后气喘, 休息可以略好转, 冬春季好发, 每年长达三个月, 反复发作, 经肺功能、X 胸片检查诊断为“慢性阻塞性肺疾病”, 三天前患者受凉再次咳嗽咳痰, 气喘明显, 稍动即气喘。今入院,病程无胸痛、无咯血。食纳差睡眠欠佳,大小便正常既往史:有“冠心病”病史, 2007 年有过“右侧疝气”手术史,“磺胺药”过敏个人史:有吸烟史>400 支/ 年,无饮酒嗜好家族史:否认家庭遗传病史体格检查:体温: ℃脉搏: 90次/分呼吸: 20次/分血压: 140 /85mmHg 胸廓对称, 桶状胸双侧呼吸对称不受限, 肋间隙增宽, 语颤减弱, 两下肺可及少许湿性啰音。诊断: 1.Ⅱ型呼吸衰竭 2. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 3. 肺源性心脏病护理诊断护理目标护理措施护理评价 1. 清理呼吸道无效与气道分泌物过多而黏稠、湿度降低、无效咳嗽有关病人能够进行有效咳嗽,呼吸道通畅 1. 环境: 为病人提供安静舒适的环境, 空气新鲜、洁净,注意通风。温度 20 ~ 22℃,湿度 50 %~ 60% 。避免尘埃与烟雾刺激。 2. 饮食护理: 给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食。避免油腻、辛辣刺激的食物, 每天饮水 1500ml 以上。 3. 病情观察: 观察咳嗽、咳痰的情况, 详细记录痰的色、质、量。正确收取痰标本, 及时送检。 4. 保持呼吸道通畅: 指导病人多饮水, 湿化气道,稀释痰液。遵医嘱每天进行雾化吸入。指导病人有效咳痰, 咳嗽时取坐位, 头向前略倾, 双肩放松, 曲膝, 前臂垫枕, 尽可能使双脚着地,有利于胸腔扩展,增加咳痰的有效性。咳痰后恢复坐位, 进行放松式深呼吸。让病人充分休息, 注意口腔护理。护士或者家属可以给予胸部叩击和体位引流。患者能够进行有效排痰,气喘症状缓解 2. 气体交换受损与气道阻塞、通气不足、分泌物过多有关病人自述呼吸困难程度减轻 1. 休息与活动:保持病房环境安静、舒适,温度 20~ 22℃,湿度 50 %~ 60% ,冬季注意保暖。病人卧床休息,摇高床头 30 度,身体前倾位,使辅助呼吸肌参与呼吸。患者通气状况很好,气道通畅 2. 病情观察: 观察咳嗽、咳痰, 呼吸困难的程度, 检测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况。 3. 氧疗护理:采用鼻导管持续低流量吸氧,氧流量 1~ 2L/min, 避免高浓度吸氧, 每天吸氧持续 15 小时以上。 4. 用药护理: 遵医嘱给予抗生素、支气管扩张药和祛痰药,注意观察疗效及不良反应。 5. 呼吸功能训练: 在病情允许的情况下进行缩唇呼吸、腹式呼吸等训练,每天 3~4 次,每次重复 8~ 10 次。 6. 心理护理:呼吸困难可引起病人烦躁不安、恐惧,而这些不良情绪可以加重呼吸困难。因此,医护人员应该陪伴病人身边,安慰病人, 给病人安全感,保持情绪稳定。 3. 活动无耐力与心肺功能减退有关病人活动耐力逐渐提高 1. 休息与活动: 让病人充分休息, 绝对卧床休息, 半卧位或者坐位, 减少机体耗氧, 促进心肺功能恢复。 2. 减少体力消耗:指导病