3深圳市坪山新区校外午托机构设立审批呈报书.doc

附件3: 受理编号:
受理日期: 年月日
深圳市坪山新区
校外午托机构设立审批呈报书
(试行)
拟设午托机构名称:
设立者(签章):
联系电话:
申请日期:
深圳市坪山新区公共事业局制
填表须知
1、在填写本表前,设立者应当认真阅读《深圳市校外午托机构管理办法》和其他相关法规文件,并确知其应享有的权利和承担的义务。
2、设立者应如实填写本表,并对本表填写内容的真实性、有效性和合法性承担责任。
3、设立者对提交的文件、证件的真实性、有效性和合法性承担责任。所有文件、证件应交验原件,公共事业局留存复印件;如遇特殊情况不能提交原件的,应当提交加盖主管单位公章的文件、证件复印件。新版身份证均须正反两面复印。
4、设立者应当用打印的方式或用钢笔、签字笔工整地填写本表,须签字处由本人用钢笔、签字笔正楷填写。
5、设立者提交的各种文件、资料统一使用A4纸的规格,各种资料须规整、洁净、不得涂改。

本人已认真阅读上述《填表须知》,并愿意遵守上述各项规定的约束,保证本表填报内容及所附属文件符合国家有关法律法规的规定,真实、有效。
设立者(签章):
日期: 年月
日
一、拟设立午托机构基本情况
拟设立午托机构
名称
拟设立午托机构
详细地址
占地面积
(平方米)
建筑面积(平方米)
场地来源
自有( )租赁( )
设立者
联系电话
拟设立午托机构
法人代表
联系电话
拟任负责人
联系电话
设立资金(万元)
固定资产投资
流动资金
合计
机构性质
法人( ) 非法人( )
决策机构
拟招收学生人数
拟招收范围
(学生学校名称)
周边环境
备注
二、设立者单位情况表
(单位设立者填写)
名称
地址
电话
邮编
主要经营范围
法定代表人
姓名
性别
户籍
身份证号码
文化
程度
现住址
电话
设立者上级业务主管部门
电话
设
立
者
意
见
单位盖章:
法定代表人(签名):
年月日
设立者上级主管部门意见
单位盖章:
年月日
说明:单位联合举办的,每个单位填写一份。
二、设立者个人情况
(个人设立者填写)
姓名
性别
民族
大1寸或2寸
近期彩照
籍贯
政治面貌
出生日期
身份证号
技术职称
文化程度
户口
所在地
家庭住址
邮编
电话
人事关系
所在单位
电话
本人简历
何年月至
何年月
在何地区何单位
任(兼)
何职
证明人
家庭成员及主要社会关系
关系
姓名
性别
年龄
政治面貌
工作单位及职务
户口所在地派出所意见
兹证明具备完全民事行为能力,未曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚。
特此证明
(盖章)
年月日
身份证复印件粘贴处
本人签名式样
年月日
说明:个人联合举办的,每人填写一份。
三、拟任法定代表人情况表
姓名
性别
民族
大1寸或2寸
近期彩照
政治面貌
文化程度
出生日期
身份证号
技术职称
籍贯
户口
所在地
家庭住址
邮编
电话
人事关系
所在单位
电话
本人简历
何年月至何年月
在何地区何单位
任(兼)何职
证明人
家庭成员及主要社会关系
关系
姓名
性别
年龄
政治
面貌
工作单位及职务
身份证复印件粘贴处
本人签名样式:
兹证明具备完全民事行为能力,未曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚。
特此证明
户口所在地派出所(盖章)
年月日
四、设立经费来源、人员情况
设立
者
出
资
情
况
设立者名称
出资方式
出资额
(万元)
出资比例(%)
到位时间
负责人签字
工作人员
姓名
性别
年龄
学历
职称
拟任职务
身份证号码
说明:1、出资情况内容应与资产验资报告或银行证明内容相符。2、本页空格不够填写时,可按格式另附页。