慢支急发。肺气肿.doc

熨斗门诊部住院病历记录住院号x 线片号姓名年龄岁性别职业籍贯入院日期: 通讯地址: 病史叙述者: 133 毛义柱 63男农民镇安 米粮镇水峡二组患者本人可靠咳嗽、咯痰、气喘 1 月余加重 3 天。患者于 1 月前出受凉后出现高热、咳嗽、咯痰,气喘伴胸痛、胸闷、头晕在村卫生室给于静滴消炎药 3天, 症状有所缓解, 一至口服气管炎片等药,症状时轻时重, 3 天前再次出现上述症状,伴胸痛、胸闷,全身乏困无力, 气喘。来院行胸片示: 两肺慢性支气管炎并肺气肿征象。门诊以“慢性支气管炎急性发作”收住入院,病后神志清,精神差,无昏迷,无熨斗门诊部病历续页姓名: 住院号: 第页咯血,二便均正常。既往有慢性气管炎, 无高血压、心脏病史, 否认肝炎、结核等急慢性传染病史。无食品及药物过敏史, 生于原籍, 无长期外地居留史, 无输血史。无外伤及手术史, 家族中无遗传病史可记, 无特殊不良嗜好, 爱人及子女体健。体格查体: T: 39℃,P: 90次/分,R: 22次/ 分, Bp130/85mmHg 。,发育正常, 营养中等, 神志清楚, 精神极差。自动体位, 查体合作, 全身皮肤粘膜无黄染及出血点, 浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形, 眼睑无水肿,睑结膜无充血,巩膜无黄染,耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,双鼻通气畅,口唇无发绀,口腔粘膜光滑,咽不红, 扁桃体无肿大, 颈软, 气管居中, 双侧甲状腺无肿大。胸廓称桶状胸, 双侧呼吸动度一至, 双侧熨斗门诊部病历续页姓名: 住院号: 第页语颤减弱。双肺叩诊呈清音, 两肺野可闻及支气管呼吸音及干湿罗音及啸鸣音,心前区无隆起,心浊音界无扩大,心率 90次/分, 心律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。血管征阴性。腹平坦, 未见胃肠型及蠕动波, 腹软, 肝脾肋下触及,肝肾区无叩击痛,全腹无压痛,肠鸣音 3-4 次/ 分,肠鸣毛义柱 133 音正常、无亢进, 移动性浊音阴性。脊柱四肢无畸形, 活动自如, 肛门及外生殖器未查。双下肢无浮肿。双侧建反射正常。 Brudzinski 征阴性. 辅助检查:胸片示:两肺慢性支气管炎并肺气肿征象。入院诊断: 1. 慢性支气管炎急性发作 2. 肺气肿熨斗门诊部病历续页姓名: 住院号: 第页 3. 前列腺增生李锋熨斗门诊部病历续页姓名: 住院号: 第页毛义柱 133 病程记录(一) 熨斗门诊部病历续页姓名: 住院号: 第页患者毛义柱,男, 63 岁,以“咳嗽、咯痰、气喘 1 月余加重 3天。”之主诉入院。患者于 1 月前出受凉后出现高热、咳嗽、咯痰, 气喘伴胸痛、胸闷、头晕在村卫生室给于静滴消炎药 3天, 症状有所缓解, 一至口服气管炎片等药,症状时轻时重, 3 天前再次出现上述症状,伴胸痛、胸闷, 全身乏困无力,气喘。来院行胸片示:两肺慢性支气管炎并肺气肿征象。门诊以“慢性支气管炎急性发作”收住入院, 病后神志清, 精神差, 无昏迷, 无咯血, 二便均正常。既既往有慢性气管炎。体格查体:T: 39℃,P: 90次/分,R: 22次/分, Bp130/85mmHg 。, 发育正常, 营养中等, 神志清楚, 精神极差。自动体位, 查体合作, 全身皮肤粘膜无黄染及出血点, 浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形, 眼睑无水肿, 睑结膜无充血, 巩膜无黄染, 耳廓无畸形, 外耳道无异常分泌物, 双鼻通气畅, 口唇无发绀, 口腔粘膜熨斗门诊部病历续页姓名: 住院号: 第页光滑,咽不红, 扁桃体无肿大, 颈软, 气管居中,双侧甲状腺无肿大。胸廓称桶状胸, 双侧呼吸动度一至, 双侧语颤减弱。双肺叩诊呈清音, 两肺野可闻及支气管呼吸音及干湿罗音及啸鸣音, 心前区无隆起, 心浊音界无扩大, 心率 90次/分, 心律齐, 各瓣膜区未闻及病理性杂音。血管征阴性。腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,肝脾肋下触及,肝肾区无叩击痛, 全腹无压痛, 肠鸣音 3-4 次/分, 肠鸣音正常、无亢进, 移动性浊音阴性。脊柱四肢无畸形, 活动自如, 肛门及外生殖器未查。双下肢无浮肿。双侧建反射正常。 Brudzinski 征阴性. 辅助检查: 胸片示: 两肺慢性支气管炎并肺气肿征象。入院诊断: 1. 慢性支气管炎急性发作 2. 肺气肿 :1. 咳嗽、咯痰、气喘 1 月余加重 3天。 2. 胸廓称桶状胸, 双侧呼吸动度一至, 双侧语颤减弱。双肺叩诊呈清音, 两肺野可闻熨斗门诊部病历续页姓名: 住院号: 第页及支气管呼吸音及干湿罗音及啸鸣音,。 3. 辅助检查: 胸片示: 两肺慢性毛义柱 133 病程记录(二) 支气管炎并肺气肿征象。根据病史、体征及辅助检查认为目前诊断明确, 可排除肺结核, 肺心病等相关病史, 入院后给于抗感染、化痰平喘、补