附表1
疑似预防接种异常反应个案报告卡
编码
□□□□□□□□□□□□□□
姓名*
性别*
1男 2女
1
出生日期*
年月日
□□□□/□□/□□
职业
□□
现住址
联系电话
监护人
可疑疫苗接种情况(按最可疑的疫苗顺序填写)
疫苗
名称
*
规格
(剂/支或粒)
生产
企业
*
疫苗
批号
*
接种
日期
*
接种
组织形式
*
接种剂次
*
接种
剂量
(ml或粒)*
接种
途径
*
接种
部位
*
1
A+C脑膜炎球菌多糖疫苗
2
3
反应发生日期*
年月日
□□□□/□□/□□
发现/就诊日期*
年月日
□□□□/□□/□□
就诊单位
主要临床经过*
发热(腋温℃)*
1 - 2 - 3 ≥ 4无
3□
局部红肿(直径cm) *
1 ≤ 2 - 3 > 4无
4□
局部硬结(直径cm)*
1 ≤ 2 - 3 > 4无
4□
初步临床诊断
□□
是否住院*
1是 2否
2□
病人转归*
1痊愈 2好转 3 后遗症 4死亡 5不详
2□
初步分类*
1一般反应 2待定
1□
反应获得方式
1被动监测 2主动监测
2□
报告日期*
年月日
□□□□/□□/□□
报告单位*
报告人
联系电话
说明:* 为关键项目
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