走访评估登记表.doc

南通市崇川区文峰街道仁爱社会工作发展中心:..崇川区困境未成年人走访评估登记表走访信息:走访日期:年月日走访社工:走访方式:入户电话走访地点:所属街道及社区:街道社区对接社干:联系电话:走访接待人签字:与未成年人关系:未成年个人及家庭基本信息姓名性别出生日期照片户籍地址实际居住地址户籍性质□本地□外地身份证号户籍地址健康状况□健康□残疾□患病残疾、患病描述精神情绪□正常□紧张□焦虑□不稳定□其他就学状况□学龄前□学龄期未就学□小学在读□初中在读□高中在读□小学辍学□初中辍学□高中辍学就读学校班级目前现状□正常□留守□流动□流浪□被拐卖拐骗□涉案□家庭暴力□家庭遗弃□其他重要事件家庭状况家庭类型□正常家庭□再婚家庭□单亲家庭□其他家庭主要成员姓名关系健康状况职业有无不良行为联系电话住房□自有住房□租房□其他家庭年收入家庭关系□和睦□一般□较差已享受社会保障情况□无□低保□五保□重残补贴□教育补助金□其他监护情况目前监护人□父母□父或母一方()□祖父母或外祖父母()□兄、姐□其他亲属□父母所在单位监护□居委会、村委会或民政部门□无监护人□其他监护状况□有能力监护并愿意承担监护责任□无力监护□监护缺失□隔代照料□不履行监护责任□其他家庭监护情况具体描述成长经历标签类型(在选项上打勾)=1\*GB3①流浪儿童;②监护缺失;③身受侵害;④重病重残;⑤低保贫困;⑥判刑矫正;⑦轻微犯罪;⑧孤儿;⑨其他困境风险预判情况未成年人是否存在重大心理创伤或者异常行为表现未成年人个人需求及对就学、就业的规划未成年人家庭困难及需求家庭监护存在问题及风险预判走访评估结论有利因素、主要问题及其原因分析社工初步建议及干预是否开立个案开立个案开展小组转介(说明:)其他负责社工:评估人签名评估日期审批及跟进(报未保中心,由未保中心督导填写)督导审批督导意见及建议:建议跟