走访评估登记表.doc

崇川区困境未成年人走访评估登记表
走访信息:
走访日期: 年月日走访社工: 走访方式:o入户 o电话
走访地点:
所属街道及社区: 街道社区对接社干: 联系电话:
走访接待人签字: 与未成年人关系:
未成年个人及家庭基本信息
姓名
性别
出生日期
照片
户籍地址
实际居住地址
户籍性质
□本地□外地
身份证号
户籍地址
健康状况
□健康□残疾□患病
残疾、患病描述
精神情绪
□正常□紧张□焦虑
□不稳定□其他
就学状况
□学龄前□学龄期未就学
□小学在读□初中在读□高中在读
□小学辍学□初中辍学□高中辍学
就读学校班级
目前现状
□正常□留守□流动□流浪
□被拐卖拐骗□涉案□家庭暴力□家庭遗弃□其他
重要事件
家庭状况
家庭类型
□正常家庭□再婚家庭□单亲家庭□其他
家庭主要成员
姓名
关系
健康状况
职业
有无不良行为
联系电话
住房
□自有住房□租房□其他
家庭年收入
家庭关系
□和睦□一般□较差
已享受社会保障情况
□无□低保□五保□重残补贴□教育补助金
□其他
监护情况
目前监护人
□父母
□父或母一方( )
□祖父母或外祖父母( )
□兄、姐
□其他亲属
□父母所在单位监护
□居委会、村委会或民政部门
□无监护人□其他
监护状况
□有能力监护并愿意承担监护责任
□无力监护
□监护缺失
□隔代照料
□不履行监护责任
□其他
家庭监护情况具体描述
成长经历
标签类型(在选项上打勾)
①流浪儿童;②监护缺失;③身受侵害;④重病重残;⑤低保贫困;
⑥判刑矫正;⑦轻微犯罪;⑧孤儿;⑨其他困境
风险预判情况
未成年人是否存在重大心理创伤或者异常行为表现
未成年人个人需求及对就学、就业的规划
未成年人家庭困难及需求
家庭监护存在问题及风险预判
走访评估结论
有利因素、主要问题及其原因分析
社工初步建议及干预
是否开立个案
o开立个案 o开展小组 o转介(说明: )
o其他
负责社工:
评估人签名
评估日期
审批及跟进(报未保中心,由未保中心督导填写)
督导审批