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桂林航天工业学院2013年暑假学生留校申请表一、学生基本信息姓名性别籍贯系别专业学号家庭联系电话宿舍号栋室手机号暑假留校时间月日-月日是否申请暑假勤工俭学:是□否□申请暑假勤工俭学的学生请填写以下信息:::二、留校理由是否征得家长同意:是□否□联系确认电话:申请人签字:年月日三、辅导员老师意见留校申请审批意见:□同意□不同意勤工俭学申请审批意见:□同意□不同意与学生家长联系确认:□是□否辅导员老师签字:年月日四、所在系意见领导签字:单位签章:年月日备注:本表一式两份,反面附《2013年暑假学生留校承诺书》,一份交系留存,一份交学工处备案。桂林航天工业学院2013年暑假学生留校安全行为承诺书本人因特殊情况,经家长同意后申请留校,特作如下承诺:一、严格遵纪守法、遵守学校的各项规章制度和学校的作息制度,服从学校有关部门的统一安排。二、按照学校相关部门和系里的安排完成所有学习和社会实践等任务。三、严格遵守以下规定,做好一切安全防范措施,确保人身和财产安全,否则,接受学校有关规定的严肃处理,且自负一切后果。 1、不在在宿舍私拉乱接电线,不使用大功率的电器设备,离开宿舍时关好所有门窗,切断所有电器设备电源,严防火灾触电等事故的发生。 2、不从事攀崖、登山等危险刺激的活动,不到危险场所娱乐,保护人身、财产安全。3、遵守学生宿舍管理规定,不在外游荡、晚归、外宿等,不留宿非本宿舍人员。4、保证不到江河湖泊、水库及未有警示标志的水域区游泳,不去无任何安全保障的水域划竹排(或游玩)。5、遵守交通规则,行人、车辆按道运行,不乘坐三轮车及“三无”交通工具出行,不以个人或集体名义组织或代人组织包车业务,不到不正规的车票代办点购票乘车,确保交通安全。6、不酗酒、起哄、打架、斗殴和在公共场所吸烟。7、不沉迷于网络,不访问、浏览色情、反动网站,不在网络上发表过激言论,不通宵上网。8、不破坏公物、不乱张贴,维护公共卫生,养成良好的习惯,妥善保管好自己的物品和本宿舍物品,严防偷、抢、盗等事件发生。9、不参加非法传销、非法集会、游行等一切非法组织活动,不从事非法经营活动。10、注意饮食安全,不到卫生条件差、没有经营许可证的饮食店就餐,不到无卫生许可和营业资质的商店消费,发现饮食安全隐患及时通报辅导员。学生本人签名:年月日