最新病历书写规范.ppt

2016病历书写基本规范医院质控专家组2016年门诊病历质控计划一、处罚与奖励力度均进一步加强(正在制定新的奖惩制度,重点加强对长期通报无整改或整改不到位的处罚力度);二、医务科管理通报更加详细、具体(科室+个人);三、内涵质量控制逐步深入(水平问题);四、院长业务查房、医务科业务查房形成常态,加强各项核心制度的落实,实地了解各科室业务发展及医疗质量持续改进落实情况。2002年卫生部印发了《病历书写基本规范(试行)》。结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点,2010年1月卫生部对《规范》进行了修订和完善,制定了《病历书写基本规范》。新增内容:第一章基本要求第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。链接:关于印发公立医院改革试点指导意见的通知卫医管发〔2010〕20号卫生部中央编办国家发展改革委财政部人力资源社会保障部九)改革公立医院内部运行机制探索实行并规范注册医师多地点执业的方式,引导医务人员合理流动。二〇一〇年二月十一日第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。链接:《中华人民共和国侵权责任法》第七章医疗损害责任第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、非常检查、非常治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况,不能取得患者或者其近亲属意见的,经医疗机构负责人或者授权的负责人批准,可以立即实施相应的医疗措施。