工伤职工旧伤复发治疗申请表.docx

工伤职工旧伤复发治疗申请表单位名称(盖章):编号:姓 名性 别年 龄医保号联系人地址身份证号码及电话工伤时间 伤残部位 工伤类别病史及治疗经 过诊断:治疗意见:协议医疗机构意见(定点医院医保办盖章)医师: 科主任: 年 月 日劳动能力鉴定结论(单位盖章)经办人:年月日该工伤职工工伤医疗诊断结论为,同意按工伤部位对症治疗天。社保经办机构意见(单位盖章)经办人:负责人:年月日备注填表说明:此表一式三份,由单位、申请人申请旧伤复发治疗时填写。 病史及治疗经过一栏填写首次诊断的时间、经治疗的医疗机构名称及“工伤认定通知书”中的受伤时间、受伤经过、受伤部位。工伤职工辅助器具配置申请表单位名称(盖章):编号:姓名性别年龄医保号身份证号码联系人地址及电话工伤时间认定时间伤残部位伤残等级工伤类别是否首次安装目前残情:协议医疗建议安装何种辅助器具:机构意见(定点医院医保办盖章)医师:经办人:年月日劳动能力鉴定结论(单位盖章)经办人: 年 月 日同意按 规定,配工伤保险经 置 ,限额为 ,使用年限为 年。办机构意见(单位盖章)经办人: 负责人: 年 月 日备 注填表说明:此表一式三份,由单位、申请人申请配置辅助器具时填写。工伤保险转诊转院申请表单位:编号姓 名性别年龄医保号身份证号 码联系人地址及电话认定时间工伤时间 伤残部位及文号病史、诊断及治疗经过:协议医疗转诊转院原因:机构意见建议转往何院: (定点医院医保办盖章)主治医师: 科主任: 主管院长: 年 月 日用人单位(单位盖章)意见经办人:负责人:年月日该工伤职工工伤医疗诊断结论为 ,同工伤保险意转往 医院工伤部位对症 治疗。经办机构意 见(单位盖章)经办人: 负责人: 年 月 日备 注注:1、此表一式二份,用人单位和经办机构各一份;2、附会诊单、检查报告单(复印件)平顶山市工伤保险长期待遇调整表单位名称(章)单位编码:姓名性别身份证号医保号工伤(亡)在职或退休工伤或时间职业病鉴定时间伤残级别护理等级首次核定首次核定调整次数时间金额长期待遇本次增加项目调整前金额(元)调整后金额(元)金额伤残津贴护理费供养亲属抚恤金①供养亲属抚恤金②供养亲属抚恤金③供养亲属抚恤金④备 注1、调整原因:2、调整方式:1)定额调整核2)比例调整定意3、调整时间:年月日见4、办理时间:经办人:(经办机构盖章)注:本表一式两份,单位、经办机构各存一份。工伤职工康复申请表单位名称(盖章):编号:姓 名性 别年 龄医保号联系人地址身份证号码及电话工伤时间 伤残部位用人单位填写病史及治疗经 过目前伤情:协议医疗康复意见:机构意见(单位盖章)医师: 科主任: 年 月 日用人单位意 见(单位盖章)经办人: 年 月 日该工伤职工工伤医疗诊断结论为,同意社保机构按工伤部位对症康复治疗天。意 见经办人:负责人:(单位盖章)年月 日备 注填表说明:此表一式两份,由单位、申请人申请工伤康复治疗时填写。协议医疗机构意见栏应注明康复的理由及康复机构的名称。平顶山市工伤职工医疗费、劳动能力鉴定费、住院伙食补助费、交通住宿费申报表申报单位(盖章):编号:姓名性别年龄身份证号医保号工伤时间工伤认定书文号就诊医院工伤部位转诊医院诊断结果治疗时间:从年月日至年月日共天住院费手术费护理费1、工伤医疗费药品费输血费其它待检查费化验费合计金