姓名:性别:年龄:科室:住院号:术前诊断:,需要进行上述手术治疗。该手术是一种有效的治疗手段,一般来说,手术和麻醉过程是安全的,但由于该手术具有创伤性和风险性,因此医师不能向您保证手术的效果。因个体差异及某些不可预料的因素,术中和术后可能会发生意外和并发症,严重者甚至会导致死亡,这些意外和并发症包括但不限于:。。。。、肛门狭窄、大便习惯改变,有便意感。、切口愈合不良、切口裂开。、器官功能障碍。、直肠周围脓肿形成,、不可预料的并发症及意外。:心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停;,必要时行导尿术。医师签字我已详细阅读以上内容,经医务人员的告知后,现已完全理解,其中第1条款对患者适用,经慎重考虑,我决定做此手术,做术中快速冰冻切片。我明白在本次手术中,在不可预见的情况下,可能需要其他附加操作或变更手术方案,我授权医师在遇到紧急情况时,为保障患者的生命安全实施必要的救治措施,并保证承担全部所需费用。患者本人签名:法定监护人/委托代理人签名:与患者关系:(附有效证件复印件/授权文件)2016年02月22日
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