辐射事故初始报告表事故单位名称 (公章)法定代表人 地址 邮编 电 话 传 真 联系人 许可证号 许可证审批机关 事 故发生时间 事故发生地点 事 故类 型 人员受照 人员污染受照人数 受污染人数 丢失 被盗 失控事故源数量 放射性污染污染面积(m2)序号事故源核素名称出厂活度(Bq)出厂日期放射源编码事故时活度(Bq)非密封放射性物质状态(固/液态) 序号射线装置名称型 号生产厂家设备编号所在场所主要参数 事故经过情况 报告人签字 报告时间年月日时分注:射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流(mA)和电压(kV)、加速器线束能量等主要性能参数。
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